mg par kilo - balado

Épisode 18 | Nutrition entérale chez l'enfant

• Episode 18

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Avec Josianne Delorme et Joëlle Longpré, nutritionnistes au CHU Sainte-Justine, nous allons:

  • définir les éléments de base à connaître sur la nutrition entérale;
  • différencier les types de solutions entérales et leur mode d'utilisation, tout en identifiant les détails à tenir compte lors des ruptures d’approvisionnement;
  • résumer les principes généraux à tenir compte pour l'administration des médicaments lors d’une alimentation entérale concomitante.*

Références:



*Addendum 28/06/2025: Les suspensions avec granules n'ont pas été mentionnées explicitement (ex. clarithromycine, ciprofloxacine, lansoprazole), mais celles-ci font partie des quelques exceptions où il faut porter une attention particulière à la forme liquide, car cela peut mener à une obstruc

Les invité(e)s et l'animatrice ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Captation et montage: Antoine Palardy (depuis octobre 2025) et Philippe Lacroix (janvier 2024 à octobre 2025), spécialistes en audiovisuel
Conseillère en communication: Pascale Chatagnier (depuis mai 2025) ; Katrine Louis-Seize (janvier 2024 à mai 2025)
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine
Musique: Samuel Ross
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien.

© mgparkilo 2025

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En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.

Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde, je m'appelle Émilie Roy-Saint-Pierre, je suis pharmacienne en pédiatrie générale et j'anime le balado Milligrammes par kilo. Aujourd'hui, on va parler de la nutrition entérale. C'est aussi connu sous le nom d'alimentation entérale, puis dans l'appellation un peu plus familière, qui n'est pas un terme exact, mais on dit souvent des gavages. Donc, je ne vais pas gaver mon bébé, je vais plutôt l'alimenter avec son système entéral. Donc, pour le jargon médical, on va utiliser soit nutrition ou alimentation entérale. Aujourd'hui, on va vraiment démystifier c'est quoi, c'est pour qui, comment on utilise ça, comment on gère encore une fois les ruptures de stock. Et j'ai encore mes deux invitées nutritionnistes avec qui on a fait l'épisode PCN, qui est l'épisode précédent. Donc, je vous invite à aller l'écouter également. Donc, la nutrition entérale, on va démystifier ça avec vous. Je vous laisse vous présenter. Bonjour, moi c'est Josianne. Merci Émilie de nous recevoir à nouveau. Je suis nutritionniste en pédiatrie depuis 2020. Bonjour à tous, moi c'est Joëlle Longpré. Je suis aussi nutritionniste depuis 2018 et à Sainte-Justine depuis le tout début. Merci beaucoup de m'accorder ce temps précieux à travers vos journées chargées. Encore une fois, je tiens juste à rappeler qu'on est affilié à personne, surtout dans cet épisode-ci, on va nommer plein de noms commerciaux parce que les groupes de noms de 4-5 mots pour les définir, on n'est pas capable de bien les retracer. Donc, en nommant les noms commerciaux, c'est comme ça au final qu'on travaille en pratique et on va mieux les reconnaître. Donc, pour commencer, c'est quoi exactement la nutrition entérale? La nutrition entérale, c'est quand on est nourri à l'aide d'un tube ou d'une sonde. Ça peut avoir plein de raisons différentes, en fait, pourquoi on en a besoin. Ça n'empêche pas, en soi, la prise de nourriture par la bouche, à moins que la cause initiale de pourquoi on en a eu besoin est aussi une contre-indication. Entérale, ça désigne vraiment l'estomac, le système digestif, les intestins, versus parentérale, qui est par les veines, donc qui bypasse le système digestif. Aujourd'hui, on parle vraiment d'alimentation entérale, donc par le système digestif et pas de l'option parentérale. Je comprends. Parentérale, même, ça pourrait être sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse. Je comprends qu'ici, on utilise encore notre tube digestif parce que tant qu'on peut l'utiliser, on l'utilise. Exact. Parfait. C'est quoi justement ces indications-là? C'est pour qui, la nutrition entérale? En fait, ça va servir à nourrir les enfants qui ne peuvent pas prendre, comme Joëlle le disait, soit aucun aliment ou liquide par la bouche ou qui ont besoin de suppléments alimentaires. Donc le but, c'est de réussir à combler leurs besoins nutritionnels et en eau, donc leurs besoins d'hydratation, puis de pouvoir assurer leur croissance. Donc, ça va être une façon d'administrer des aliments ou des liquides directement dans l'estomac ou parfois directement dans le petit intestin à l'aide d'un tube, puis des exemples d'indications de situation. Mais ça peut être un enfant qui a vraiment de la difficulté à têter, mais qui n'arrive pas à aller chercher ces quantités-là qu'il doit seulement par la bouche. Comme beaucoup de prématurés. Il y a plusieurs personnes qui vont en avoir besoin de façon transitoire. Exact. Donc ce n'est pas tout le temps quelque chose qui est une contre-indication. Par exemple, on peut parler aussi de difficultés à mastiquer, de dysphagie. Que des fois, dépendamment du cas, ça peut être peut-être sur du plus long terme, mais on peut avoir aussi de la nutrition antérieure sur du très court terme, de dire qu'on a besoin de ce petit support-là, de cette petite aide-là pour laisser le temps, surtout dans les petits bébés, lui laisser le temps de se développer, de se pratiquer, de devenir meilleur, puis de pouvoir aller chercher toutes ces quantités. On va aussi parler des fois des situations de malabsorption, quand on a vraiment besoin d'une période de repos gastro-intestinal, des retards aussi staturo-pondéraux sévères. On parlait plus tôt dans les indications que c'était pour assurer la croissance, répondre aux besoins nutritionnels. C'est certain que quand on a un bébé ou même un enfant ou un adolescent qui a un retard sévère, parce qu'il n'arrive pas à combler ses besoins nutritionnels par ce qu'il mange, par la bouche, bien là, c'est une indication aussi. Fait que c'est soit qu'on est 100% alimenté parce qu'on a un enfant qui a un syndrome, par exemple, qui ne peut pas s'alimenter, c'est contre-indiqué, il y a des risques que la nourriture aille dans ses poumons, d'une dysphagie, peu importe. Ou on a quelqu'un qui ne mange pas suffisamment pour x, y, z raisons, et qui va faire qu'on a besoin de complémenter avec une nutrition entérale pour réussir à venir rejoindre ses besoins. Ok, c'est très clair. Puis en une phrase, qu'est-ce qu'on utilise, puis on ira plus de façon approfondie un peu plus tard, c'est quoi le produit ou les produits? Bien, généralement, ça va être des formules polymériques, donc où est-ce que les polymères, c'est vraiment des macromolécules. Puis il y a une vaste gamme de produits. On va avoir aussi des produits monomériques parfois. On va en reparler plus tard. On va en reparler plus tard. Donc, ça permet de fournir à l'enfant tout ce dont il a besoin. Donc on va retrouver dans ces produits-là tout ce qui est macronutriments, calories, protéines, glucides, lipides, vitamines, minéraux, puis pour répondre à ses besoins, dans le fond. Excellent, parfait. Donc là, on a parlé qu'il peut y avoir une sonde, un tube. Il y a différents positionnements, si je ne me trompe pas. Est-ce que vous voulez un peu nous parler des positionnements les plus communs, ou en fait, des types de sondes les plus communs? Oui, tout à fait. Les plus communs, c'est le TNG, pour tube nasogastrique, qu'on va utiliser quand on en a besoin de façon transitoire. Ça passe par le nez, en fait, puis ça passe dans notre gorge, dans notre pharynx, par l'oesophage pour se rendre jusque dans l'estomac. Pour ceux qui en ont besoin de façon plus longtemps, ceux qui ne s'alimenteront pas probablement à long terme ou pour toute leur vie, c'est une gastrostomie. Donc, c'est une petite opération, puis c'est un accès direct à l'estomac. Donc, qui passe par la peau de l'abdomen, du ventre. Donc, on a un petit bouchon là. Ça se rend à l'estomac. Puis, on a aussi ces deux options-là, mais qui se rendent directement dans l'intestin. Donc, un tube, par exemple, nasojéjunal ou une gastrojéjunostomie. Donc, c'est la même voie d'accès pour entrer, mais ça se rend plus loin dans le système digestif. Puis, c'est dans la section centrale de l'intestin grêle que la majorité des nutriments, en plus, sont absorbés. Exact. C'est un bon endroit. Si vous voulez une représentation un petit peu plus graphique, parce que là, c'est dur à l'oral, mais il y a deux sites internet qui sont quand même intéressants. Il y en a un, c'est Soins complexes à domicile pour enfants. Puis, un qui est fait par Nestlé, myTubeFeeding, que je pense que tu vas mettre… Oui, je vais tout mettre dans la description. Mais effectivement, ils ont vraiment imagé tout le système digestif, puis pour chaque type de sonde, on voit vraiment le positionnement. Ça fait que c'est très clair. Je vous invite effectivement à aller voir sur les sites web. Je comprends que le choix du tube d'alimentation dépend de la durée du besoin. À court terme, on est plus sur le TNG. À long terme, on pourrait justement, avec les spécialistes en gastro et tout, aller vers la gastrostomie lorsque c'est indiqué. Exact. Après ça, parlons un peu du mode d'administration. Il existe l'administration en continu, en bolus. Comment ça marche en général? En fait, on s'ajuste vraiment aux besoins du patient. Donc, il n'y a pas une seule façon de faire, c'est très individualisé. Il y a plusieurs façons d'administrer. On peut le faire avec une pompe, puis la pompe va vraiment nous permettre d'avoir un débit qui est contrôlé. Ou on peut le faire à la seringue, donc en poussant nous-mêmes à travers le tube. Ou par gravité, qui est quelque chose qu'on utilise beaucoup moins en pédiatrie, mais dans le fond, c'est un sac qui va couler par lui-même branché. Et selon quel matériel on utilise, ça va correspondre à différentes façons d'administrer. En continu, si je veux le donner sur une longue période de temps, par exemple, durant la nuit où on en a qui reçoivent presque toute la journée, c'est sûr que ça va être avec une pompe. Donc, le débit va être contrôlé, puis on va le donner de façon prolongée, puis c'est des petites quantités constantes. Sinon, on peut le donner par bolus. Le bolus, c'est un terme un peu médical, mais qui veut dire une grande quantité un peu plus rapidement, qui est plus similaire à quand on mange un repas, par exemple. Donc, c'est plus physiologique. Puis, on peut aussi dire que c'est une administration intermittente, donc avec des pauses. Et encore une fois, le volume, la durée, ça va être individualisé. On peut aussi faire du mixte. Donc, on peut utiliser une partie continue, puis une partie par bolus. Donc, des fois, on va faire une administration continue la nuit, puis des bolus le jour pour simuler des petits repas. Donc, c'est vraiment adapté, en fait. OK, parfait. Et je comprends bien que ce choix-là du mode d'administration, on le module selon le patient, selon l'indication, le type, puis comme tu dis, les besoins de la famille. Exact. Parce que des fois, on va avoir un plan théorique initial, puis là, on va en parler à la famille, puis finalement, ça ne correspondra pas du tout à leur mode de vie. Exactement. OK, voilà. Parfait. C'est quoi les différents types de solutions entérales qui existent? Bien, en fait, nous, aujourd'hui, on va se concentrer vraiment sur les produits de plus qu'un an, dans le fond, pour les enfants qui ont plus qu'un an. Mais les nourrissons et les adultes, comme on parlait avec les prématurés, peuvent aussi avoir de la nutrition entérale. Pour la partie nourrisson, peut-être de voir l'épisode qu'on a filmé, qu'on a tourné sur les PCN. C'est ces produits-là, dans le fond, qu'on prend pour donner par nutrition entérale. Puis, pour les adultes, ça va être des produits qu'on ne nommera pas ici, aujourd'hui. Donc ça se peut que s'il y en a qui nous écoutent et qui réfèrent à un certain produit, puis on ne l'abordera pas. Oui, parce qu'il y en a beaucoup. Il y en a énormément. On aurait pu faire 8 podcasts. Donc, on va avoir deux grands formats pour les nutritions entérales. On va avoir le prêt à utilisation et la poudre. Puis, pour prendre aussi en compte l'âge du patient. Pour le choix de la formule, on a les formules junior, donc qui vont être pédiatriques, qui sont généralement de 1 à 13 ans. Et les formules pour adultes, qui vont être 14 ans et plus. Donc on les appelle formules pour adultes, mais on peut les utiliser aussi en pédiatrie, quand on a des grands enfants. Donc, quand il y a l'étiquette « junior » après le nom, c'est vraiment juste pour l'âge. Puis, la composition va être un peu modifiée pour répondre aux besoins, mais la base est la même? C'est ça. Ce sont les proportions qui vont changer pour répondre aux besoins des enfants plus spécifiquement. Ça peut arriver. Parfois, pour certains cas, quand on va voir un enfant et qu'il va avoir une solution adulte, la quantité de protéines change, etc. Donc des fois ça peut être plus avantageux pour nous nutritionnellement parlant, mais de façon générale, c'est pas mal ça, la règle. Donc, l'étiquette « junior » va vraiment indiquer l'aspect pédiatrique, mais ce n'est pas toujours présent. On va avoir certaines formules, comme par exemple, le PediaSure. Ça ne s'appelle pas du PediaSure junior, mais c'est fait pour les enfants. Mais on peut prendre, par exemple, le Peptamen, pour lequel on a la version junior et on a la version régulière. Donc c'est juste à faire attention. Dans ces cas-là, on peut avoir vraiment les deux équivalents. Puis, on va avoir ensuite deux systèmes. On a le format, on a l'âge qu'on a à prendre en considération, puis ensuite, on a les systèmes. On a le système fermé et le système ouvert. Donc, le système fermé, c'est un système que nous, on n'utilise pas à Sainte-Justine en pédiatrie. C'est très peu utilisé, en fait, chez les enfants. Donc, on n'en parlera pas vraiment, mais il y a des formats de 250 millilitres, 1000 millilitres. Par exemple, on va prendre le Peptamen. Il peut se faire en système fermé, il peut se faire aussi en système ouvert, ce que nous, on va utiliser. Ça se peut que vous voyez des différences, surtout dans les listes de ce qui est couvert, etc. Donc, vous voyez la différence. Puis, encore une fois, les systèmes fermés vont beaucoup plus être utilisés chez l'adulte. Donc, si on a quelqu'un d'un centre adulte qui nous écoute, va probablement, lui, plus utiliser le système [fermé]. Là, juste pour que je comprenne bien, un système fermé, il y aura… En fait, je ne comprends pas trop c'est quoi la différence entre un système fermé… En fait, c'est qu'il est, en théorie, stérile. Ah, OK. Donc, lorsqu'on va faire le branchement, c'est directement à travers le contenant qui est fait pour ça. Donc, on n'a pas besoin de l'ouvrir et de le manipuler, contrairement au système ouvert. On ne l'utilise pas en pédiatrie parce que les formats sont trop gros, tout simplement. Donc, on ne peut pas atteindre tout ce qui contient dans le 1 litre de formule. C'est juste ça. Donc, à Sainte-Justine, on utilise plus les systèmes ouverts avec les produits qu'on a. Exactement. Parce que si on reprend, par exemple, l'exemple du Peptamen. Puis, je pense que ça peut porter à la conclusion. Donc je vais faire la différence, mais le format 250 ml, c'est plus ce qu'on utilise en système ouvert. Les Tetra Pak qu'on va utiliser en système ouvert, tandis que le système fermé pour le Peptamen va être en 1000 ml. Donc, c'est là où ça s'applique moins pour les enfants. OK, je comprends. Donc, il n'y en a pas un meilleur qu'un autre. C'est vraiment côté pratique. Bien, théoriquement, la partie stérile est quand même intéressante dans le système fermé, mais les formats ne nous permettent pas de… Mais, au final, ça va dans le tube digestif. Oui, exact. Ça ne va pas dans les veines. Exactement. C'est une blague. Non. Non, il ne faut pas. Mais dans le sens que l'importance de la stérilité est quand même… C'est un petit peu moins important. Tout à fait. Parfait. J'imagine qu'il y a plein de saveurs disponibles dans tout cet éventail de produits-là? Exact. Ça fait qu'on va retrouver souvent pour certaines marques, il y en a qui n'ont pas de saveurs disponibles, mais il y en a qui vont en avoir. Puis, il y en a qui peuvent avoir une grande variété. C'est quasiment comme quand tu vas à l'épicerie et que tu vois les jus. Jus de pomme, jus de raisin, etc. Ça fait qu'il y en a qui vont avoir une grande variété aussi. Souvent, ça peut être des produits de substitution intéressants quand on a une rupture de stock sur une saveur en particulier, surtout quand c'est donné seulement via le tube. Parce qu'on ne le goûte pas. Parce qu'on ne le goûte pas. Des fois, quelque chose qui remonte un peu, ça peut… Du chocolat. Oui, c'est ça, mais généralement, on ne le goûte pas. Par contre, c'est à prendre en considération si on a un enfant qui prend ça oralement. Ça peut arriver. Donc, à ce moment-là, c'est juste de le prendre en considération. Puis, on va avoir ensuite des densités caloriques qui vont être différentes pour les produits de nutrition entérale. Donc, ça va être… Souvent, on n'en a pas vraiment parlé dans l'épisode des PCN, mais on va plus parler en termes de calories-onces pour tout ce qui est volet nourrissons PCN. Pour le volet nutrition entérale, on va parler en calories par millilitre. Donc, on va avoir 1 cal/mL, 1.2 cal/mL, 1.5 cal/mL, 2 cal/mL. Généralement, c'est ça nos options. On n'a pas tout le temps les quatre options pour tous les produits. Exact. Il y a des produits qui vont être faits en 1, 1.2. Il y en a qui vont être faits en 1, 1.5. Ça dépend vraiment. Je trouve ça bien que tu le mentionnes parce que je me suis toujours demandée ça voulait dire quoi, le petit chiffre après. Exact. C'est le nombre de calories par millilitre. Donc, c'est souvent… Mettons, on va avoir l'Isosource 1.5. C'est que c'est 1.5 cal/mL. Exact. Puis, ensuite, on a… Bon, est-ce qu'il y a des fibres ou non? Donc on peut avoir des fois des produits… Des fois, ça va être deux marques différentes. On va avoir deux équivalents. Un produit avec fibres, un produit sans fibres. Des fois, dans la même marque, on peut avoir un produit avec fibres, un produit sans fibres. Donc, ça, c'est une autre chose à prendre en considération également. Exact. Puis, une autre grande façon de catégoriser toutes ces formules-là, c'est est-ce qu'elles sont… Les protéines, elles sont standards, donc polymériques, ou est-ce qu'elles sont semi-élémentaires ou élémentaires? Donc, la protéine, je la compare à un long collier de perles. Puis, chaque perle est un acide aminé. Une protéine standard, c'est la protéine intacte, donc le collier de perles au long. Semi-élémentaire, c'est qu'on va l'avoir pré-coupée en petits segments. Et élémentaire, c'est des acides aminés tout simplement… C'est comme dans l'épisode de PCN. Exactement pareil. Au lieu de dire « hydrolysé », « 100% hydrolysé », « acide aminé », là, on est en termes d'élémentaire. Exact. On a voulu faire ça mélangeant et changer les termes, mais c'est… Parfait. Non, on a encore notre collier de perles! Oui, c'est ça! Au moins! Exact. Mais c'est le même principe que dans l'épisode précédent. Merci. Les formules standards, c'est des bases de protéines de lait. Et les noms, les plus souvent, je vais vous les nommer, là. Donc, Nutren, PediaSure, ce sont nos formules junior. Et Isosource, Jevity, ce sont les formules pour adultes. Les semi-élémentaires, la protéine a été un peu coupée. C'est les Peptamen ou PediaSure peptides. Les élémentaires, ce sont des Puramino, Neocate et Essential Care. Sinon, on a des formules qui sont faites avec des vrais ingrédients alimentaires. C'est de plus en plus populaire. Puis ça, c'est la gamme Complete. Et dans le même ordre d'idée, il y a certaines personnes qui vont nourrir leur enfant par alimentation entérale qui souhaitent le faire avec des aliments qu'ils vont avoir préparés eux-mêmes. Donc, des repas en purée qu'on va liquéfier, qui peuvent être donnés par sonde. C'est possible sous certaines conditions. C'est juste important d'en parler à son professionnel de la santé. Mais je n'en parlerai pas plus en détail, là. Et on a des formules spécialisées. Donc, vraiment adaptées à des besoins particuliers. Par exemple, maladie métabolique, maladie rénale, etc. Qui sont vraiment, encore une fois, tout un autre monde. Parfait. Donc, je pense que ça met vraiment les bases pour un peu avoir tout l'inventaire de produits. Merci de les avoir catégorisés. Puis, de les avoir catégorisés de deux façons, ça m'aide vraiment à bien comprendre. Une fois qu'on initie une nutrition entérale chez un enfant, c'est quoi les effets secondaires à surveiller lors d'une initiation, par exemple? On va avoir tous les effets secondaires qu'on va appeler métaboliques. Donc, les aspirations, s'il y a des vomissements vraiment importants, ou si le tube a été déplacé. On peut avoir des changements d'électrolytes. Mais on ne fait pas des prises de sang d'emblée. C'est dans des cas plus extrêmes, où est-ce qu'on a un enfant, par exemple, qui n'a pas mangé depuis X nombre de temps, bien là, ça va être à surveiller. Mais souvent, quand on a un risque de ça, ça va être dans un contexte hospitalier que ça va être fait. Puis, de déshydratation aussi. On veut s'assurer justement que le volume qu'on va recevoir va réussir à combler ses besoins en hydratation, si l'enfant ou l'adulte ne boit pas autre liquide. Ensuite, on peut avoir des effets secondaires qu'on va dire mécaniques. Donc, des tubes bloqués. Encore une fois, des tubes déplacés. Des écoulements. Si on parle de gastrostomie, tout ça, il peut y avoir des écoulements. Irritation aussi. Ça peut être ça. Puis, en termes digestifs, on peut parler de diarrhées, constipation, nausées, vomissements aussi. Reflux gastro-œstophagien, RGO. Puis, des inconforts, douleurs abdominales. Mais je dirais que c'est de façon générale, la nutrition entérale n'est pas égale à « tu vas avoir des nausées ». Ce n'est pas normal d'avoir ça. Souvent, en pharmacie, vous allez dire qu'il peut y avoir des effets secondaires que vous allez classifier de normaux. Mais généralement, nous, quand on débute... Des fois, peut-être dans l'ajustement, début de nutrition entérale. Mais de façon générale, on va y aller progressivement. Justement, pour réussir à éviter tous ces effets secondaires. C'est ça, tu ne commences pas à 100 % du jour au lendemain. Non, non. Puis, on va réussir à venir éviter ces effets secondaires-là pour s'assurer que le plan convient au patient, qu'il tolère bien, qu'il répond à ses besoins. On met tout ça en place, puis on va plus parler si, mettons, c'est mal, sa nutrition entérale. Vous, vous calculez un plan initial et tout, théorique, en fonction des besoins. Après ça, il y a toujours un ajustement en pratique et tout, selon la prise de poids, donc la croissance, ou selon les effets secondaires. Exact. Ce serait quoi, un peu, les drapeaux rouges, les signaux d'alarme, pour aller consulter rapidement? Si on a un changement drastique qu'on n'explique pas dans la tolérance. Notre enfant, par exemple, vomissait toujours un petit peu. Ou le matin, en se réveillant à cause des sécrétions, il vomit un peu. Puis là, il se met à vomir presque à tous les bolus qu'on donne. Là, ça, c'est quand même un drapeau rouge. Si on est en contexte où on arrive à l'expliquer, par exemple, l'enfant a une gastro, ce n'est pas un drapeau rouge. On est capable de mettre ça en contexte et tout. Si on n'arrive pas à rien lui faire prendre, par contre, là, il y a un risque de déshydratation. Mais si on arrive à expliquer le changement de tolérance, ça va. Si on se met à vomir fréquemment aussi, ça, ce n'est pas quelque chose qu'on souhaite. Ou si on a l'impression que le tube est déplacé. On parle de TNG, là, surtout. Donc, le TNG, on demande aux gens de faire le test pour être sûr qu'il est dans l'estomac. En prenant un petit peu de résidu gastrique avant d'alimenter. Et si jamais ce test-là ne fonctionne pas, bien, le tube est peut-être trop haut. Ou dans des très, très rares cas que je n'ai jamais vus, bien, il peut être carrément dans les poumons. Donc, c'est sûr qu'on ne veut pas alimenter dans les poumons. De toute façon, j'imagine qu'on va s'en rendre compte assez vite. Exactement. Mais ça reste, tu sais, une façon de faire vraiment attention. Donc, à ce moment-là, bien, si les parents ne sont pas à l'aise d'enlever le tube et de le remettre eux-mêmes, c'est d'aller consulter pour que ce soit fait. Je comprends. Donc il faut toujours valider qu'on est à la bonne place dans l'estomac. Exact. Dans le cas d'un TNG. Dans le cas d'un TNG. Mais il y a des enseignements, qui sont là pour encadrer tout ça. Exactement. On ne laisse pas les gens « looses » dans la nature. Exact. Ils ont des professionnels aussi. Des fois, il y a des infirmières qui vont aller à la maison aussi pour valider tout ça. Fait que... Parfait. Je vous amène sur un autre point. Côté remboursement sur les formules de nutrition entérale. Comment ça fonctionne en quelques phrases? Bien, en fait, contrairement, tu sais, on parlait, c'est dans l'épisode des PCN, des codes VA et remboursements RAMQ, etc. Pour les nutritions entérales, c'est un petit peu différent dans le sens que c'est tous des médicaments d'exception. Donc, il faut que pour tous les produits de nutrition entérale qui sont couverts, qui sont remboursés par la RAMQ ou justement les assurances privées, il va falloir remplir un formulaire de médicaments d'exception qui doit être complété par le professionnel de la santé pour venir justifier l'utilisation de ces produits-là pour qu'ensuite ça puisse être pris en charge par la RAMQ ou par les assurances privées. OK, parfait. Pour la RAMQ, c'est vraiment les codes de médicaments d'exception. Donc, le formulaire n'est pas nécessaire, c'est le code. Mais les assurances privées, on a besoin d'un formulaire justificatif. Parfait. Merci. Pour les pharmaciens communautaires, justement, un peu, j'ai posé la question dans les PCN également, comment on gère une rupture d'approvisionnement? Par exemple, mon enfant, il est sur Complete, puis là… Il n'y en a plus. Il n'y en a plus. Oui. De façon prolongée. Oui. Là, je pleure. Oui, c'est ça, j'allais dire. Là, il est sur le Complete 1, 1.5, avec, sans fibres? Oui, c'est ça. C'est vrai. On a besoin de tous les détails. Donc, c'est quoi un peu les grandes étapes de votre démarche? Oui. Bien, il y a plusieurs choses qu'on peut regarder. La première chose, c'est s'il y a d'autres saveurs, surtout quand on parle d'une alimentation entérale, il ne goûte pas. Donc, s'il prend la formule sans saveurs, on peut essayer la formule vanille, tout simplement. Donc, quand c'est disponible, on fait ça. Si le patient a 14 ans et qu'il est encore sous une formule junior, on peut passer à la formule adulte équivalente. Donc, ça, ça peut être une option facile. Puis sinon, c'est dur à dire parce que c'est vraiment du cas par cas. Donc, ce qu'on vous dit, c'est les équivalences. Josianne et moi et toutes les nutritionnistes qui font de la nutrition entérale, on les connaît quand même très bien, là, sur le bout de nos doigts. Donc, si vous avez une nutritionniste dans le dossier, référez-vous à elle. Sinon, un petit truc qui peut fonctionner, c'est dans la liste RAMQ de médicaments, ils regroupent les formules par type. Donc, on peut aller voir dans le même groupe les différents types de formules puis peut-être s'inspirer un peu. Il faut faire attention parce qu'elles ne sont pas toutes 100 % équivalentes non plus, là. Donc, c'est ça. Ça peut donner une idée, une piste de réflexion, mais si on n'est pas sûr, on revalide quand même. Ok. Donc, rupture d'approvisionnement, on regarde s'il y a des saveurs en alternative. S'il est assez vieux, donc tu as 14 ans et plus, on peut changer pour la formule adulte. Puis pour les équivalences, on peut se référer aux liens qu'on va mettre dans la référence, sur la liste RAMQ. Et évidemment, probablement qu'il y a un ou une nutritionniste dans le dossier si on est rendu là également. Donc, on se réfère à vous. Exact. Absolument. Il y a aussi l'option des formats. Donc, on en a parlé un petit peu plus tôt, mais si on a du Peptamen, pour prendre cet exemple-là, avec 250 mL, puis là, on voit qu'on l'a disponible, mais en format de 1 litre, c'est sûr que c'est moins pratique, mais ça peut quand même être une option, donc de prendre le format 1 litre, de l'ouvrir. Donc, l'emballage n'est pas fait pour ça, mais on peut quand même le faire, puis de l'utiliser comme on le fait normalement. Il y a plusieurs formules quand même pour lesquelles c'est une option. Est-ce qu'on peut changer les marques pour un même produit? Comme avec les PCN, il y a certaines équivalences. On va nommer quelques-unes, mais en gros, mettons le Jevity, ça va être équivalent au Isosource fibres. Osmolite, ça va être équivalent au Isosource. Donc, c'est là où est-ce que c'est deux noms différents, mais nous, c'est isosource / isosource fibres. Le Nutren va être équivalent au PediaSure. Par contre, ça ne se fait pas dans toutes les saveurs. Mettons, si on a un PediaSure au chocolat ou à la fraise, on n'aura pas de Nutren à la fraise. Le Puramino va être équivalent, le Puramino Junior, comme pour les PCN, va être équivalent au Neocate Junior, qui va être équivalent aussi au Essential Care Junior. Mais c'est ça, il faut faire attention, parce que ça, si vous allez voir dans le document dont Joëlle parlait avec la liste des médicaments d'exception, ils vont être dans les mêmes catégories. Par contre, on va retrouver aussi le Nepro, qui va être dans la même catégorie que le Complete 1.06, puis ce n'est pas du tout équivalent. Le Nepro, ça va être une solution plus rénale. Le Complete, comme on disait, c'est fait à base de vrais aliments. Puis c'est aussi de faire attention à la dilution des produits 1 versus 1.5. On disait que ça ne se fait pas tout le temps dans toutes les tranches de calories par ml. Donc le meilleur allié, c'est sûr de parler avec la nutritionniste qui est dans le dossier, ça va toujours être ça, parce qu'elle, elle peut parfois ajuster son plan. Si on a un produit qui est en rupture de stock, qui est du 1, bien on aurait peut-être un 1.2 qui pourrait fonctionner. Elle peut ajuster les volumes, tout ça pour quand même arriver à combler les besoins de l'enfant avec une autre formule. Puis après ça, c'est qu'il faut quelqu'un qui s'assure du suivi de la tolérance si on change de produit complètement. Mais en gros, c'est pas mal ça, les grandes catégories d'équivalents. Oui, on peut se fier à ça, si le Osmolite est en rupture de stock, on peut basculer vers l'Isosource, mais avec une grosse astérisque mettons, de prendre le temps vraiment de regarder et de s'assurer qu'on ne s'en va pas vers quelque chose qui va modifier au niveau de tolérance. Un enfant qui a ça depuis des années, qui est sur le même produit. Donc de regarder à ce niveau-là. Puis en cas de doute, si le patient est vraiment connu pour une tolérance fragile, on a dit parler, oui, avec la nutritionniste, mais aussi d'en parler avec la famille, c'est super important. Les familles connaissent tellement bien leur enfant et leur tolérance, ce qui a été essayé dans le passé, ce qui n'est pas toléré, qu'est-ce qui pourrait... Fait que d'en parler avec la famille aussi, c'est des grands alliés. Puis eux aussi peuvent faire le suivi de cette tolérance-là à la maison. Donc c'est eux que ça va impacter en premier. Je pense que ça aussi est vraiment... Tout à fait, merci de le souligner. Puis je fais du pouce un peu dans cette direction-là, il ne faut pas oublier que c'est quand même presque 100 % ou parfois 100 % de l'alimentation de l'enfant. Ce n'est vraiment pas à négliger. Donc souvent les parents vont être invités à la commander vraiment d'avance. Puis si jamais, je ne sais pas, le parent a échappé sa caisse au complet dans le stationnement, de un, ça fait vraiment mal. Mais s'il faut en réapprovisionner, c'est vraiment une priorité. On ne peut pas avoir des délais. Il faut vraiment trouver des alternatives pour ça. Des fois comme pharmacien, peut-être d'appeler dans d'autres pharmacies. On en a vu des pharmacies qui se font des livraisons aussi quand ils sont vraiment mal pris. C'est sûr que pour les parents qui nous écoutent, d'y aller plus tôt que trop tard, vraiment. Tout à fait. Des fois, il y a des congés fériés. On n'y pense pas nécessairement, mais ça implique des délais de livraison. Si on se calcule à deux jours près, ça se peut que ça tombe un lundi férié et là, on n'arrivera pas à en avoir. C'est une logistique à prendre en compte. Exact, parce que parfois, même de commander l'équivalent, on se retrouve avec le même délai de livraison. Donc je pense que oui, absolument, si on est capable de prévoir comme parent, d'y aller plus tôt que trop tard, clairement. Là, je vous amène un peu sur une autre tangente. Il existe les suppléments oraux complets qu'on peut retrouver sur les tablettes de la pharmacie. Je pense notamment à PediaSure ou Vital Peptide, je crois, que je vois sur les étagères. C'est quoi leur place exactement? En fait, il n'y en a pas énormément, surtout en pédiatrie, qui vont être disponibles. On va retrouver aussi les Ensure, les Boost, etc. C'est disponible pour d'autres indications que la nutrition entérale. Parfois, pour combler les besoins énergétiques, si l'alimentation per os est insuffisante, mais pas assez insuffisante pour dire qu'on a besoin de débuter une nutrition entérale et d'y aller avec un TNG. Ça va être là pour un peu amener ce complément-là. Ou de venir enrichir un peu l'alimentation. Dans le sens que ce sont des produits qui peuvent être aussi utilisés dans des recettes, dans des smoothies, des choses comme ça. Donc, ça peut être des astuces. C'est pour ça qu'on va en retrouver en vente libre. Si c'est pour une nutrition entérale, parce que le PediaSure peut être utilisé comme produit de nutrition entérale, mais sa version prescrite, ce n'est pas les mêmes versions qu'on trouve en vente libre. Les petites bouteilles vraiment belles... Avec les petites giraffes? Oui, c'est ça! Ceux-là, il n'y a pas moyen de faire couvrir ces produits-là, mais il y a des versions avec la couverture qui sont comme en cannes. Donc de prioriser ces formats-là. Si on a un parent qui a une nutrition entérale avec du PediaSure, on va prioriser ça pour que ce soit remboursé. Donc, c'est pas mal ça. C'est vraiment clair. Ça a répondu à beaucoup de mes questions. Merci. Et nous, on a aussi une question pour toi. En fait, quand tu analyses un dossier chez un patient, par exemple, qu'on débute une nutrition entérale avec plusieurs médicaments, qu'est-ce que toi, comme pharmacienne, tu vas regarder? Bon là, je vais changer mon chapeau. Merci de me lancer la balle. En fait, effectivement, de un, on peut administrer les médicaments dans le cas d'un patient qu'on commence une nutrition entérale. Il y a quand même beaucoup de détails à prêter attention. Si on nomme les grandes catégories de problèmes, il peut y avoir des incompatibilités physico-chimiques. Il peut y avoir des tubes obstrués à cause de la forme de notre médicament. On peut diminuer l'efficacité de nos médicaments. Fait que c'est tout à prendre en compte. Et le problème, en fait, c'est qu'on n'a pas vraiment de données. En fait, en général, en pédiatrie, on n'a pas beaucoup de données. Mais vraiment, juste au côté des compatibilités physico-chimiques, les compagnies n'ont pas nécessairement testé, approuvé les formes pour cette utilisation-là exacte. Donc, il faut vraiment utiliser beaucoup plus de réflexion. D'abord, il y a une référence que j'aimerais nommer. Ça s'appelle le Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes. Ça a été fait par deux pharmaciennes, donc Rebecca White et Vicky Bradnam. Je trouve cette référence-là tellement bonne. Juste, au début, ça nous explique tout, justement, les bases de la nutrition entérale, les tubes et tout. Puis après ça, on a, pour beaucoup, beaucoup de médicaments, on a vraiment des fiches détaillées. Même si la dernière édition remonte à 2015, on l'utilise encore énormément. Je me demande s'ils vont sortir une nouvelle version bientôt. Donc d'abord, je regarde le profil. De un, je vais à la source. Est-ce qu'on peut trier les prescriptions, enlever ce qui est moins pertinent, des dédoublements ou quoi que ce soit. Je vais essayer quand même de réduire aussi la fréquence d'administration. Parce que j'essaie tout le temps de penser aux parents chez eux. C'est exigeant quand ils ont beaucoup de médicaments. Des fois, il faut qu'ils fassent une pause de nutrition entérale ou s'il y a des jeûnes obligatoires. Nous, ça nous cause des enjeux dans l'administration. On travaille main dans la main sur ces aspects-là. Après ça, je me demande s'il y a des voies alternatives. Ce n'est pas toujours possible, mais est-ce qu'il y a des trucs qu'on peut donner par voie sublinguale par exemple, transdermique, etc. Sinon, il faut quand même que je me redemande le tube est où. La majorité du temps, on parlait que c'était dans l'estomac. Mais des fois, c'est ailleurs. Il faut en prendre en compte aussi selon la molécule. Si l'administration via nutrition entérale est vraiment indispensable, on peut mettre une rallonge d'une certaine longueur, 12 pouces par exemple, pour pouvoir administrer les médicaments. Si on a un TNG, on peut directement le donner dedans. On visse notre seringue et ça va. Si on a une gastrostomie, là, il y a plusieurs tubulures. Je ne vais pas trop rentrer dans les détails, mais il y a des types de systèmes de seringues, des compatibilités, d'adaptateurs, un peu comme les cellulaires. Fil de iPhone ou Android, etc. Les ENFit, c'est ceux-là qu'on visse. C'est des seringues mauves. Les « anciennes seringues », si je mets des guillemets, c'est la technologie Luer Lock. C'est vraiment l'embout, puis on pousse. Donc, il faut des adaptateurs. Il faut toujours penser à ça. Puis en fait, dans notre responsabilité de pharmacien, oui, choisir le bon médicament, s'assurer que le patient le prend, etc. Mais dans la catégorie s'assurer que le patient le prend, il faut vraiment donner tous les outils, le matériel. Ça fait vraiment partie de notre responsabilité de pharmacien de s'assurer que les familles sont capables de s'approvisionner avec le bon système, le bon matériel. Ça fait partie du traitement. Parce que des fois, il y a des choses qu'on va devoir diluer ou qu'on sait qu'ils doivent mélanger. Je pense que dans la méthode de préparation à l'administration, c'est super important. Ça fait partie de la longue chaîne, exactement. Ensuite de cela, on peut interrompre la nutrition entérale. On l'a mentionné un petit peu. On rince la voie avec 15 à 30 cc pour donner les médicaments en bolus, par exemple. Puis après, on rince après. C'est vraiment pas recommandé de mettre les médicaments directement dans la nutrition entérale. De un, il y a un risque d'incompatibilité trop grand, changement de viscosité, de texture, etc. Puis en fait, s'il y a un problème et qu'on ne donne pas tout le volume, notre enfant n'a pas reçu son médicament au complet. Des fois, ça peut coller à la paroi. Il y a plein de problèmes. On ne fait pas ça. Concernant les formes pharmaceutiques, la majorité du temps, on va favoriser la forme liquide. Et au final, il faut individualiser. On a notre principe actif qui est dans un véhicule, donc un excipient, par exemple dans une préparation magistrale, une recette. Des fois, il y en a qui peuvent être moins bien tolérés que d'autres, notamment dû à l'osmolalité qui est élevée. Si je prends un exemple concret, le sorbitol, ça a une osmolalité élevée. Ça peut créer des diarrhées osmotiques, inconfort abdominal, crampes. C'est pas la majorité des recettes qui sont faites avec du sorbitol, mais c'est quand même à prendre en compte, surtout si c'est un médicament qu'on donne à un gros volume, 2-3 fois par jour. À prendre en compte. S'il n'y a pas de forme liquide disponible, on a les comprimés. On peut les écraser finement avec des technologies en plastique qui écrasent finement, un mortier-pilon ou quoi que ce soit. Comprimés à libération immédiate, on peut tout à fait les écraser. Faut juste pas écraser ceux avec des formulations entériques, donc ça va protéger le principe actif de l'acidité de l'estomac, parce que sinon, en fait, notre médicament ne serait juste plus efficace. Il serait tout de suite dégradé quand il arrive dans l'estomac. Après ça, les formulations à libération prolongée. C'est sûr qu'on voit les noms XL, CR, SA. Des fois, on voit LA-12 heures, LA-18 heures. Bon, ok, encore une fois, il y a plein de catégories là. En fait, faut pas les écraser ceux-là parce qu'ils ont vraiment un enrobage spécial, puis ça permet un relâchement graduel du principe actif. Donc là, si on l'écrase, bien évidemment, on vient annuler cet effet-là. Ça crée un pic de concentration. Donc, risque d'effets secondaires, de toxicité, puis après ça, on a un creux sous-thérapeutique. C'est pas efficace puis c'est pas bien toléré. On n'est pas gagnants. On n'est pas gagnants. Ensuite de ça, si je continue, les capsules, on peut les ouvrir. Des fois, c'est serré, mais on peut les ouvrir. Si on a une gélule avec du liquide dedans, on peut piquer, aspirer le liquide, puis on peut évidemment mélanger dans 20-30 ml d'eau puis on peut l'administrer. Toujours faire attention aux interactions. Si on parle des médicaments avec le tube, il y a un risque d'adsorption sur le tube, vu qu'ils sont souvent faits de PVC, de polychlorure de vinyle. Dans les références, souvent, ils ressortent la carbamazépine liquide qui vient vraiment s'adsorber sur le tube. Bon, c'est basé sur une vieille étude de 1990, mais ils voyaient vraiment une diminution des concentrations importante. On ne veut pas quand même diminuer l'efficacité de cet anticonvulsant. Sinon, interactions médicaments-médicaments, j'en ai parlé souvent, mais on n'a pas vraiment de données. Les références disent souvent de rincer de 5 à 15 cc entre, mais en pratique, ça fait beaucoup d'eau, surtout si on a 10 médicaments. Les gens ne vont pas tout le temps les séparer et flusher entre, parce qu'au final, on les donne tous un après l'autre, puis après ça, dans l'estomac, ils vont tous se mélanger. Je sais que ce n'est pas tout le temps fait. En théorie, c'est important. Ce qui est vraiment important, c'est de rincer après. Tout à fait. C'est essentiel. Exactement. Puis sinon, j'allais là en dernier, le rincer après, pour ne pas avoir l'interaction entre notre nutrition entérale et nos médicaments. On rince la voie, puis il y a tout le temps à garder en tête, est-ce qu'il y a une restriction liquidienne? Les instructions peuvent changer pour ces patients. Voilà. Donc ça fait mon tour côté pharmacie. Je trouve ça quand même important de l'apporter, parce que c'est quand même notre réalité. Plein de petites subtilités que j'avais jamais entendues. Tout le monde aura appris aujourd'hui. Est-ce que vous avez quelques références que vous voulez ramener à nos auditeurs? On les a nommées au cours de l'épisode, mais il y avait deux sites Internet qui parlaient vraiment plus de l'alimentation entérale. Sinon, moi, ce que j'utilise dans mon quotidien, c'est vraiment la liste de médicaments de la RAMQ et les guides des produits qui se trouvent sur le site de chaque compagnie qui fait des produits. Mais ça, c'est plus nutrition. Je vous dirais les guides de produits. Excellent. Puis moi, il y a le Handbook que je vais mettre dans la description. Je pense que c'est ce qui est à retenir de façon générale, c'est vraiment le fait qu'il y a plein de produits de nutrition entérale qui existent. Et il y a plein de formes. C'est un monde de possibilités. On a surtout abordé aujourd'hui ces produits que nous, on utilise en pédiatrie. Certaines gammes adultes qu'on peut aussi utiliser en pédiatrie. Après ça, il y a tout le monde aussi des produits pour adultes. Donc qu'est-ce qui est substitution, s'il y a des enjeux de tolérance, on a donné quelques trucs, mais c'est plein de petites subtilités à prendre en considération pour s'assurer au final d'avoir le meilleur pour le patient. Le garder en tête aussi que c'est souvent, sa seule source d'alimentation généralement, des fois complétée, mais que sa nutrition entérale, souvent, on en a vraiment besoin. Et bien les filles, merci beaucoup d'avoir été là avec nous aujourd'hui. Merci à toi. Ça donne vraiment une base 101 sur un sujet quand même méconnu. Il n'y a pas beaucoup de ressources, de formations ou quoi que ce soit. Donc j'espère que ça va être utile à nos auditeurs. Merci. J'espère que vous avez apprécié, mes chers auditeurs. On se retrouve sur les plateformes pour annoncer les prochains épisodes, voir les messages clés. Je vous invite à aller voir Instagram, Facebook et les plateformes Apple et Spotify. Tourlou!