Épisode 15 | Ostéomyélite et arthrite septique

Avec Dre Julie Autmizguine, pédiatre-infectiologue, et Stéphanie Tremblay, pharmacienne en pédiatrie générale et en maladies infectieuses, nous allons:

• définir l’ostéomyélite et l’arthrite septique (définition, physiopathologie, agents pathogènes, diagnostic, complications possibles);
• décrire les différentes options de traitements (chirurgical, médical);
• illustrer les notions abordées via des cas patients afin de répondre à des questions pratiques.

Références:

• Société canadienne de pédiatrie. (2018, reconduit en janvier 2024). Le diagnostic et la prise en charge des infections ostéoarticulaires aiguës chez les enfants. 
  
  
• The Royal Children's Hospital Melbourne. (2021). Clinical practice guideline: Bone and joint infection. https://www.rch.org.au/clinicalguide/ 
  
  
• Peltola, H., Osteomyelitis-Septic Arthritis Study Group. (2010). Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: Prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatric Infectious Disease Journal, 29(12), 1123–1128.
  
  
• Ballock, R. T., et al. (2009). A comparison of early versus late conversion from intravenous to oral therapy in the treatment of septic arthritis. Journal of Pediatric Orthopaedics, 29(3), 222–225. 
  
  
• Autmizguine, J., et al. (2013). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral cephalexin in children with osteoarticular infections. Pediatric Infectious Disease Journal, 32(5), 538–542. 
  
  
• Nielsen, A. B., et al. (2024). Oral versus intravenous empirical antibiotics in children and adolescents with uncomplicated bone and joint infections: A nationwide, randomised, controlled, non-inferiority trial in Denmark. The Lancet Child & Adolescent Health, 8(1), 32–41.
  
  
• Alcobendas Rueda, R. M., et al. (2022). Oral versus intravenous antibiotics for pediatric osteoarticular infection: When and to whom? Pediatric Infectious Disease Journal, 41(7), e269–e275. 
  
  
• Keren, R., Pediatric Research in Inpatient Settings Network. (2015). Comparative effectiveness of intravenous vs oral antibiotics for postdischarge treatment of acute osteomyelitis in children. JAMA Pediatrics, 169(2), 120–128.
  
  
• Lebel M., Roy H., Ovetchkine P. (2025). AntibioPed (Version 1.5.0) [Application mobile]. Disponible sur AppStore, Google Play et en version web. 

Les invité(e)s et l'animatrice ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Conseillères en communication: Katrine Louis-Seize et Pascale Chatagnier
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine
Musique: Samuel Ross
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien.

© mgparkilo 2025

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En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.

Transcript

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Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde! Émilie Roy-St-Pierre, pharmacienne en pédiatrie générale et votre animatrice du balado Milligrammes par kilo. Aujourd'hui, on va parler des infections ostéo-articulaires, soit l'ostéomyélite et l'arthrite septique. Et je voulais juste faire un petit rappel avant de poursuivre. J'ai lu attentivement les résultats du sondage que j'ai fait en décembre 2024 et janvier 2025. Vous avez été très nombreux à répondre, donc merci beaucoup. Je voulais juste redire justement que le podcast s'adresse principalement aux professionnels de la santé qui pratiquent ou qui étudient en médecine, en pharmacie, en soins infirmiers, en nutrition, qui veulent apprendre des bases sur divers sujets de pédiatrie. Et je vous invite à aller aimer les pages Instagram et Facebook parce que c'est là que je publie les annonces des futurs épisodes. Vous pouvez écouter des extraits vidéo, vous pouvez lire des messages clés sur chaque sujet et même plus encore. Puis les références complètes sont en hyperlien dans la description de chaque épisode audio et également sur YouTube où vous avez la version avec sous-titres, qu'on a révisé en français et en anglais grâce à un de mes étudiants en pharmacie, Laurent, qui m'aide beaucoup avec cet aspect. Donc sans plus attendre, je vais vous présenter nos deux invités pour venir nous parler des infections ostéo-articulaires. Donc on a Julie et Stéphanie. Je vais vous laisser vous présenter à tour de rôle. Merci pour l'invitation. Ça fait plaisir. Moi c'est Julie Autmizguine, je suis pédiatre-infectiologue à l'hôpital Sainte-Justine. J'ai été formée en pédiatrie et en maladies infectieuses ici à l'Université de Montréal. Puis ensuite j'ai fait également une formation en pharmacologie clinique, donc vraiment chez la pharmacothérapie, les médicaments chez l'enfant. Et voilà. Très intéressant. Merci. Moi je suis Stéphanie Tremblay, pharmacienne à l'hôpital Sainte-Justine, en pédiatrie générale et en maladie infectieuse. Une troisième apparition pour toi dans le balado. Merci encore beaucoup à vous deux de participer. Donc pour mettre la table, Dr Autmizguine, j'aimerais que tu nous parles un peu des définitions de l'ostéomyélite, l'arthrite septique et c'est quoi un peu la physiopathologie de ces maladies. Oui, alors les infections ostéo-articulaires sont des infections quand même assez fréquentes en pédiatrie. Donc l'ostéomyélite, c'est une infection de l'os, alors que l'arthrite septique est une infection de l'articulation, et les deux peuvent coexister. On peut avoir l'une ou l'autre, ou les deux en même temps. Et puis, en fait, en pédiatrie, ce qui la caractérise, c'est que souvent l'infection vient de voie hématogène. Ça veut dire que la bactérie se promène dans le sang d'abord et va ensuite infecter l'articulation ou l'os. C'est plus rare qu'on ait des infections ostéo-articulaires secondaires à des traumas pénétrants ou à des morsures, mais ça peut arriver. Donc souvent par voie hématogène. Souvent, on ne trouve pas vraiment le point d'entrée d'où vient la bactérie. Ça peut venir de la peau, ça peut venir de la gorge. En tout cas, on ne l'identifie pas cliniquement. Et puis, ce genre d'infection, ça peut atteindre tous les os et toutes les articulations, mais le plus souvent, les grosses articulations en pédiatrie et les articulations des membres inférieurs. Et puis, on pense que pourquoi est-ce qu'il y a une infection de l'os? En fait, c'est que les os des enfants sont très bien vascularisés parce qu'ils sont en croissance. Et donc, notamment une partie de l'os qu'on appelle la métaphyse. Et donc, ces bactéries qui peuvent se promener dans le sang vont aller plus facilement infecter cette zone de l'os ou l'articulation. Ok, merci beaucoup. Puis, c'est quoi un peu les pathogènes qui peuvent venir justement se localiser dans les membres inférieurs chez nos enfants? Oui, alors en fait, ça dépend de l'âge. Donc, on a des germes [microbes] qui peuvent être... Donc, ce sont des bactéries. On a des bactéries qui atteignent plus souvent les bébés, donc de zéro à trois mois. Et chez les plus de trois mois, c'est d'autres types de germes. Donc, chez les moins de trois mois, on retrouve le Staphylococcus aureus, qui est le grand représentant pour les infections ostéo-articulaires dans tous les groupes d'âge. Mais également, des germes qu'on retrouve plus spécifiquement en période néonatale, comme le Streptococcus du groupe B ou des entérobactéries, surtout le E. coli. Chez l'enfant de plus de trois mois et moins de quatre ans, donc le jeune enfant d'âge préscolaire, on retrouve le plus fréquemment une bactérie qu'on appelle le Kingella kingae. J'aime tellement ce nom. Donc, c'est une bactérie un peu particulière qui donne donc classiquement des infections ostéo-articulaires chez le jeune enfant. Et puis, ça a été établi en fait que cette bactérie-là, on la porte au niveau... il y a du portage au niveau nasopharyngé. Donc, si on faisait des tests à plein d'enfants qui n'ont pas d'infection ostéo-articulaire, on pourrait trouver cette bactérie-là. Et puis, pour une raison, par exemple, peut-être une infection virale ou quoi que ce soit, la bactérie peut passer dans le sang puis ensuite aller inoculer l'os. Donc, le Kingella kingae. Et ensuite, après quatre ans, le Staphylococcus aureus revient en grande force. Donc, c'est vraiment le plus fréquent. C'est une bactérie qu'on retrouve surtout sur la peau, mais qu'on peut aussi retrouver dans le nez, dans la gorge, en portage. Et donc, ça peut infecter les os. Puis, de façon moins fréquente, après on a des germes tels le streptocoque du groupe A, de façon plus rare aussi le pneumocoque, mais ça peut arriver, ou l'Haemophilus influenzae de type B, mais de moins en moins, en fait, plus vraiment depuis qu'on a une vaccination universelle contre ce germe-là. Mais on le garde en tête justement chez les enfants qui sont non-vaccinés. Oui, ou qui viennent d'un endroit où la vaccination est moins universelle. Et puis après, on a des pathogènes plus inhabituels qu'on aime mentionner, mais qui sont très rares, comme le Streptobacillus moniliformis chez ceux qui ont des rats. Ça sonne exotique! Ah oui, c'est vrai que c'est des pathogènes ça. Oui. Mais c'est plus rare. Parfait. Donc, merci beaucoup. Je pense que ça définit bien les ostéomyélites et l'arthrite septique infectieuse. Là, on a parlé de la physiopathologie, les pathogènes responsables. Côté présentation clinique, ce que j'ai compris, c'est qu'il y a vraiment un spectre de présentations qui peut aller autant de la légère boiterie aux sous-utilisations d'un membre. Il peut y avoir de la fièvre ou non. Puis ça peut aller, en fait, jusqu'à une gravité d'incapacité complète à utiliser le membre. Donc, aucune mise en charge possible, voire un choc septique dans des rares cas. Est-ce que tu pourrais m'expliquer un peu la présentation clinique via un ou deux cas? Oui. Alors, c'est ça. Comme tu dis, il y a un grand spectre de présentations. On peut avoir, par exemple, un cas où c'est très floride comme présentation. Donc, je vous donne l'exemple d'un petit garçon de 18 mois qui fait de la fièvre, de la fièvre élevée depuis plusieurs jours. Et les parents consultent parce que, par exemple, il ne peut plus bouger son bras. Et il semble avoir un œdème au niveau du coude. Donc, ça, c'était, par exemple, la présentation d'un cas d'arthrite septique du coude à streptocoque du groupe A. Donc, c'était très important comme signes et symptômes. Les paramètres inflammatoires étaient très élevés dans le sang. On parlera un peu des façons de le diagnostiquer après. Mais bon, donc, on ne peut pas rater qu'il y a vraiment un foyer au niveau du coude. Puis, il y aurait, par exemple, un autre exemple d'un garçon de, par exemple, deux ans dont les parents ont remarqué qu'il boite légèrement. Ça fait, donc, quand il marche. Mais il marche toujours. Il fait une certaine mise en charge. Et puis, il a peut-être fait un pic fébrile ou subfébrile dans les derniers jours, mais ce n'était pas très franc. Il a un très bon état général. Il continue à manger, alors que l'autre, lui, il ne mangeait plus du tout. Donc, ce cas-là, ça serait plutôt la présentation classique d'une ostéomyélite, par exemple, à Kingella kingae. Donc, un germe un petit peu moins virulent. Je comprends bien. Puis, c'est quoi, justement, les facteurs de risque pour les infections ostéo-articulaires, par exemple, hématogènes ou par inoculation dans les rares cas? Donc, c'est souvent décrit qu'il y a eu un trauma récent mineur qui a précédé l'infection ou une infection virale. Ce n'est pas clairement établi que les événements sont reliés. Est-ce que c'est parce que les enfants de cet âge-là ont souvent des traumas mineurs et des infections virales ou est-ce que l'infection virale a réellement causé une translocation de la bactérie dans le sang, puis une infection? Ce n'est pas clair. Par contre, pour les cas plus rares d'infections qui ne sont pas hématogènes, donc on peut avoir des traumas pénétrants, des fractures ouvertes lors d'un accident ou, par exemple, un enfant qui a nécessité une instrumentation de ses os, soit pour une scoliose ou pour une réduction de fractures, ça peut être un facteur de risque d'infection aussi. Et des fois, ça peut arriver même s'il n'y a pas de trauma mineur évident à l'histoire des parents? Exactement. Donc, c'est difficile finalement de réellement identifier des facteurs de risque pour l'infection classique hématogène de l'enfant en bonne santé. Je comprends bien. Puis toi, ces patients-là, comment tu les évalues au niveau du diagnostic différentiel et des laboratoires? Oui. Donc, c'est sûr que pour ce qui est du diagnostic différentiel, quand on a des signes inflammatoires locaux comme de l'œdème, de la chaleur, en présence de fièvre, il faut... Donc, ce n'est pas certain que ça soit une ostéomyélite ou une arthrite, ça pourrait être aussi une cellulite ou une myosite, donc une infection finalement des tissus mous au-dessus des os. On peut avoir aussi... mais en général, il n'y aurait pas de fièvre. Par exemple, dans le cas d'arthrite, une arthrite réactionnelle à une infection, donc ça veut dire c'est plus une arthrite inflammatoire, mais qu'il n'y a pas de réelle infection dans l'articulation. On peut avoir un trauma, une fracture, mais donc en général, il n'y aurait pas de fièvre ni de paramètres inflammatoires élevés. Et puis, on a des arthrites, on pourrait aussi avoir des arthrites causées par la maladie de Lyme, où là, c'est une infection, mais ce n'est pas dans le même tableau de ce qu'on parle aujourd'hui. C'est bon, merci beaucoup. Donc on fait plusieurs prises de sang à l'arrivée à l'urgence. Notamment, justement, tu m'as parlé beaucoup des paramètres inflammatoires. J'imagine que tu vas les voir un peu, ça ressemble à quoi. Tu fais une culture au niveau sanguine, une hémoculture. Est-ce que tu demandes la vitesse de sédimentation pour tes ostéomyélites ou arthrites septiques? Pas toujours. Dans le fond, le paramètre inflammatoire qu'on regarde le plus, c'est la CRP, la protéine C réactive, puis le niveau de globules blancs, de neutrophiles, ça nous indique s'il y a de l'inflammation systémique. La vitesse de sédimentation, elle va être plutôt faite dans des contextes d'ostéomyélite chronique, ça veut dire quand ça fait plus de deux semaines que l'enfant a des symptômes, où là, des fois, on pourrait avoir une protéine C réactive qui est normale, mais une vitesse de sédimentation élevée. La vitesse de sédimentation, elle n'est pas faite toujours. Mais comme tu disais, hémoculture, formule sanguine, protéines C réactives, ça fait vraiment partie du bilan de base. Parfait. Dans les imageries, c'est quoi les imageries de base? Dans le cas d'une boiterie ou de sous-utilisation d'un membre, on commence souvent par un simple rayon X de la région touchée. Ça élimine, comme je disais tout à l'heure, le diagnostic différentiel de fracture, mais il faut savoir que dans une ostéomyélite, souvent, l'os est normal. Dans une ostéomyélite aiguë, il n'y a pas d'atteinte de l'os au rayon X. On peut des fois voir des signes indirects comme de l'œdème des tissus mous sur le rayon X ou un élargissement de l'espace articulaire. Souvent, on commence par un rayon X, mais comme je disais, ce n'est pas suffisant. Après, il y a plusieurs tests qu'on peut faire. Tout dépend de l'heure de la nuit à laquelle l'enfant se présente, de la disponibilité des tests. Si on a une suspicion d'arthrite, l'échographie est vraiment le premier test. Ça va vraiment documenter s'il y a un épaississement de la synoviale, s'il y a du liquide, est-ce qu'on peut le ponctionner. Ça peut également, surtout chez les plus jeunes, nous indiquer s'il y a un abcès sous-périosté près de l'os, mais l'échographie en soi n'est pas le test de choix pour l'ostéomyélite. C'est plus pour l'arthrite. Ensuite, pour confirmer l'ostéomyélite, l'imagerie de choix, c'est vraiment la résonance magnétique qui est très sensible et très spécifique. Mais on a également la scintigraphie au technétium qui est un test de médecine nucléaire qui est très utile aussi et accessible avec quand même une bonne sensibilité et spécificité. Super. Est-ce que ça peut arriver justement dans des centres un peu plus éloignés où il n'y a ni l'IRM ni la scintigraphie, on aurait alors juste la radiographie ou l'écho? En général, un centre qui prendrait soin d'un enfant avec une infection ostéo-articulaire a au moins accès à une scintigraphie. Ils ont souvent accès à la résonance magnétique, mais le défi en pédiatrie, c'est que des fois, il faut une sédation pour la résonance magnétique, donc ils sont moins enclins à le faire, mais au moins la scintigraphie. Parfait. Et au niveau ponction / biopsie, comme infectiologue, j'imagine que c'est très satisfaisant d'avoir une documentation microbiologique pour traiter. Est-ce que vous essayez tout le temps d'isoler un germe ou des fois, ce n'est pas possible? C'est ça. Donc, les infections ostéo-articulaires, c'est un type d'infection où on ne trouve pas toujours le germe, mais c'est sûr que si il y a du liquide ou un abcès ou quelque chose à ponctionner, c'est toujours mieux d'essayer de documenter parce que ça nous permet d'être sûrs de notre diagnostic microbiologique pour ensuite bien cibler notre traitement. C'est un traitement qui est quand même prolongé. Si on a des effets secondaires, on aime savoir qu'on a le bon antibiotique. Donc, on doit faire son mieux pour établir le diagnostic microbiologique avant de commencer l'antibiotique si c'est possible. Donc, on a l'hémoculture qui pourrait nous aider. Parfois, on retrouve la bactérie dans le sang. Et ensuite, il y a l'articulation. Donc, s'il y a vraiment assez de liquide dans l'articulation qui peut être ponctionnée, on procède à une ponction du liquide articulaire qu'on peut analyser. Cette ponction-là, elle peut être faite soit par un radiologue- interventionniste, par un orthopédiste ou même un urgentologue. Et puis, par contre, quand il n'y a pas d'arthrite et qu'il y a juste une atteinte de l'os sans complication comme un abcès, là, on ne fait pas souvent une biopsie de l'os. Donc, c'est souvent dans ces cas-là où on n'est pas capable d'identifier vraiment la cause. Je comprends. Oui. Mais donc, c'est ça. C'est difficile d'isoler le germe, d'autant plus que le germe dont on a parlé, le Kingella kingae, qui est une cause fréquente des infections ostéo-articulaires chez l'enfant, ne pousse pas bien en culture. Et donc, c'était difficile de l'identifier. Et grâce à des nouveaux tests de PCR, de biologie moléculaire, on est capable de plus en plus d'identifier ce germe-là. Et donc, la proportion des enfants chez qui on établit un diagnostic microbiologique a augmenté avec l'avènement de ces tests-là. C'est super. Merci beaucoup. Puis, qu'est-ce que ça fait si on retarde notre prise en charge de ces infections ostéo-articulaires-là? C'est quoi les complications un peu plus aiguës, chroniques? Oui. Donc, au niveau des complications aiguës, on peut avoir une complication par un abcès, par exemple, soit dans les tissus mous ou dans l'os. Ça peut être intraosseux ou sous-périosté, sous la couche externe de l'os. Dans de rares cas, on pourrait avoir une telle inflammation qu'on peut avoir des caillots dans des veines adjacentes. Et puis, vraiment, une progression de l'infection qui mènerait même à un choc septique ou un sepsis. Ça, c'est plus en aigu. De façon chronique, les complications chroniques, c'est quand même rare quand on prend en charge adéquatement l'infection. Donc, la plupart des enfants qui ont une ostéomyélite aiguë ou une arthrite septique aiguë ne vont pas avoir de séquelles à long terme. Mais quand il y a des complications chroniques, par exemple, s'il y a une atteinte du cartilage de croissance ou de la plaque de croissance, on peut avoir une atteinte de la croissance du membre, une inégalité de membres. On peut également, quand l'infection est trop importante dans l'os, on peut avoir une zone qui devient nécrotique. Et à ce moment-là, c'est plus difficile à traiter parce que les antibiotiques ont du mal à se rendre dans cette partie de l'os infecté. Et puis, on peut avoir des infections qui sont mal traitées. On peut même... Donc, une formation, ce qu'on appelle un séquestre, un morceau d'os qui est comme déconnecté. Et on peut même avoir une infection qui peut se fistuliser à la peau. Merci beaucoup, Julie. Ça a fait vraiment un super beau tour d'horizon pour la présentation clinique, les facteurs de risque, les complications. Dans le fond, je comprends qu'il y a différentes modalités de traitement. Là, tu as parlé un peu de l'arthrite septique tantôt pour notre petit cas. Comment en orthopédie, par exemple, on pourrait prendre ça en charge? Donc, c'est ça. Si on revient à notre cas de notre enfant qui avait une arthrite septique à streptocoque du groupe A qui est un germe très virulent, ce genre de cas de figure, c'est vraiment une urgence médicale et une urgence orthopédique où il faut traiter d'emblée, mais il faut essayer d'établir aussi un diagnostic, donc faire une ponction. Et quand on a réussi à établir le diagnostic, on a identifié, par exemple, beaucoup de globules blancs dans le liquide articulaire ou même des fois on voit des bactéries, à ce moment-là, de façon urgente, les orthopédistes peuvent décider d'aller débrider et laver l'articulation, donc de faire une arthrotomie, d'ouvrir l'articulation puis de nettoyer. Et puis, dans les ostéomyélites, c'est surtout s'il y a un abcès ou dans un second temps, si par exemple l'enfant ne répond pas aux antibiotiques, là l'orthopédiste peut aussi opter pour une approche chirurgicale. Mais donc dans ces cas-là plus sévères, c'est une urgence de débuter des antibiotiques même avant la ponction et puis de considérer aussi une approche chirurgicale. On va faire du « source control », le contrôle à la source. Puis après ça, on va compléter avec nos antibiotiques. Justement, Stéphanie, veux-tu nous en parler un peu du traitement antibiotique? Oui, bien sûr. D'abord, comme on le dit, c'est très difficile d'avoir un germe au début, donc on va aller plutôt vers un traitement empirique ou probabiliste pour traiter l'enfant qu'on va sélectionner en fonction de l'âge de l'enfant, de sa présentation clinique, son statut vaccinal, le contexte de comment c'est arrivé. Chez les petits bébés, les très jeunes enfants de moins de trois mois, on va essayer de couvrir nos bactéries qu'il aurait pu acquérir autour de sa naissance, donc notre Staph aureus, notre Strep groupe B puis nos entérobactéries comme le E. coli. On va donc donner un traitement quand même assez large qui va souvent être avec une céphalo de troisième génération puis de la cloxacilline pour bien couvrir notre Staph aureus. Chez les enfants, à partir de trois mois, là, on va vouloir traiter nos bactéries principales. Surtout si l'enfant a moins de 4-5 ans, on va vouloir vraiment viser notre Kingella kingae. Puis on va quand même vouloir traiter quand même le Staph aureus puis je dirais le Strep groupe A qui sont les bactéries qu'on risque plus de trouver. On va surtout utiliser une céphalosporine en général. Surtout la céfazoline qui est une céphalosporine de première génération qui va bien traiter notre Staph aureus mais qui va aussi traiter notre Kingella kingae. Auparavant, on utilisait la cloxacilline. Oui, on a déjà pensé d'utiliser la cloxacilline, mais la cloxacilline est moins efficace contre le Kingella kingae, donc on peut avoir de la résistance. Donc c'est un peu moins une option. Puis le Kingella kingae va aussi produire parfois des bêta-lactamases. Donc on va préférer utiliser une céphalosporine. Ça va être plus efficace pour ça. Mettons qu'on aurait une rupture de stock de céfazoline, on pourrait donner du Clavulin qui couvrirait le Staph aureus et le Kingella kingae en même temps. Ça serait quand même une option. Dans ces populations-là, on pourrait aussi suspecter un SARM [Staph aureus résistant à la méthicilline] qui arriverait surtout si, par exemple, l'enfant a des parents qui sont travailleurs de la santé, si c'est un enfant qui est issu de certaines communautés où on sait qu'il y a une plus grande prévalence de SARM, si c'est un adolescent, par exemple, qui fréquente des vestiaires de sport, par exemple, un joueur de football ou de hockey. J'ai déjà vu une ballerine aussi qui avait une infection importante à ce temps-là. Donc pour ces patients-là, on va vouloir le couvrir. Donc on va utiliser de la vancomycine ou à tout le moins la clindamycine pour couvrir le SARM, mais il faut savoir que ces antibiotiques-là ne fonctionnent pas contre le Kingella kingae, donc si c'est un enfant plus jeune dans la population à risque de Kingella kingae, il faudrait quand même ajouter un antibiotique qui va le couvrir. Est-ce qu'on en voit beaucoup des Staph aureus résistants à la méthicilline... ostéo-articulaires? On en voit de plus en plus, j'ai l'impression, à l'occasion, ce n'est pas encore des niveaux incroyables, et ce n'est pas comme dans d'autres pays comme aux États-Unis, mais on en voit à l'occasion. C'est ça. On n'en voit pas assez pour l'inclure d'une couverture d'emblée, mais seulement basé sur les facteurs de risque. Puis la présentation ou s'il y a un échec de traitement, du traitement initial, on va dire peut-être que c'est nécessaire. La puce à l'oreille. Puis qu'est-ce que tu fais pour des enfants qui, par exemple, c'est avéré, ils ont testé positif en allergologie, allergie à la pénicilline, c'est quoi nos options? Si c'était une allergie très, très sévère qui ferait qu'on ne pourrait pas du tout utiliser de bêta-lactames, on pourrait utiliser le Septra qui fonctionnerait pour le Kingella kingae, pour le Staph aureus, ou une quinolone. Puis si c'était une allergie à la pénicilline mais qui ferait qu'on ne pourrait pas utiliser des céphalosporines de première génération comme la céfazoline, on pourrait utiliser des céphalos de génération plus élevée comme de la ceftriaxone qui fonctionnerait contre le Kingella kingae. Donc ça, ça serait des options de traitement aussi. Merci. Puis au niveau de la voie d'administration, je retiens qu'on commence pas mal tout le temps par la voie intraveineuse. Pourquoi? Quoi donc? Bien souvent, on va commencer, on va donner par voie IV parce que c'est un comportement assez profond puis qu'on veut que la plus haute dose possible la pénètre dans l'os. On va aussi avoir des fois des enjeux qu'on n'est pas certain si l'enfant va prendre l'antibiotique, vraiment. Donc on commence IV. Pendant ce temps-là, ça nous permet de compléter nos investigations puis peut-être d'identifier la bactérie qui est en cause puis d'affiner notre traitement. Puis on va aussi s'assurer qu'il n'y a pas de bactériémies en plus. Surtout avec le Staph aureus. Par contre, les patients ont des bactériémies, donc on va pouvoir traiter intraveineux au début. Puis ça va aussi, on est certain que l'enfant va prendre l'antibiotique, donc ça nous permet de documenter s'il y a une amélioration, de s'assurer que le traitement est efficace. Il y a certaines situations, de plus en plus de situations où on pense donner le traitement par la bouche, initialement. Par exemple, si une infection n'est pas compliquée, si l'enfant a un bon état clinique, si on est certain qu'il n'y a pas d'indication de chirurgie, s'il n'y a pas de matériel, si c'est un enfant de plus de 6 mois, qu'on est certain qu'il va bien prendre les médicaments par la bouche. Ça c'est un enjeu, parce que ça peut faire des gros volumes, quand même. Il y a ça aussi. Il y a parfois des enjeux de goût aussi. Puis on s'assure que c'est des enfants qui vont avoir vraiment des présentations très peu sévères pour pouvoir le donner par la bouche d'emblée, mais ce n'est pas quelque chose qu'on fait encore tout le temps. En pratique, c'est la minorité chez qui on va commencer d'emblée par la bouche. Il y a des nouvelles études qui commencent à nous challenger dans ce dogme de l'antibiothérapie intraveineux. C'est vrai qu'en pratique, le temps de faire l'imagerie, s'assurer qu'il n'y a pas d'abcès, de bactériémies... Je comprends bien. C'est sous étude, mais on sait que certains cas plus légers, on pourrait peut-être le considérer. Ça va être une pratique qui va évoluer. Éventuellement, dans quelques années, ça va être quelque chose de plus commun. Vu qu'on est pharmaciennes, toi [Julie], tu as un intérêt en pharmacocinétique. J'aimerais ça, Stéphanie, que tu me parles un peu des doses, la pénétration, les antibiotiques avec Julie. Donc on va vouloir donner les doses les plus élevées possibles pour s'assurer de la pénétration dans l'os pour avoir une concentration qui va être suffisante. Par la voie intraveineuse, on va donner de la céfazoline à 150 mg/kg par jour avec un max de 2 g par dose q8h. Donc ça, c'est à peu près une dose standard de céfazoline. Pour la céphalexine, on va aussi donner une dose de 150 mg/kg par jour. D'ailleurs, Julie avait fait une étude avec cette dose-là quand elle était résidente. C'est le premier article qu'elle a publié. Puis nous, on va diviser la céphalexine en trois doses par jour parce que c'est vraiment plus pratique pour un enfant et plus pratique pour les parents. Moins qu'à quatre fois par jour, comme c'est souvent décrit dans les références. Trois fois pour nous, c'est suffisant. Et puis ça, ça avait aussi été démontré dans l'étude de Julie. Les concentrations étaient satisfaisantes et on avait une bonne évolution. C'était bien toléré. Exactement. Notre dose maximale de céphalexine va être de 1,5 g par dose trois fois par jour. Donc, 4,5 g par jour. Je sais que dans les références, c'est écrit 4 g de céphalexine, mais la dose de 4,5 g est bien tolérée. C'est vrai que ça peut faire des assez gros volumes pour un enfant et on peut attraper ces doses-là... Un enfant peut encore avoir besoin d'une solution orale avec ces doses-là. Mais en général, la céphalexine est un des antibiotiques qui goûtent quand même assez bon et les enfants le tolèrent bien. En cas de rupture de stock de céphalexine, ça fait longtemps que ça n'est pas arrivé, mais c'est arrivé il y a quelques années. On va toucher du bois. J'ai essayé de réfléchir aux options qu'on pourrait avoir. La cloxacilline par la bouche, ça pourrait être une option si on est certain que c'est un Staph aureus. Par contre, il y a là des gros désavantages. Elle doit être donnée, elle, quatre fois par jour, ce qui n'est pas pratique avec un enfant qui va par exemple à l'école ou à la garderie. Puis la solution orale de cloxacilline goûte vraiment mauvais. Ça, ce n'est vraiment pas idéal. En plus, la cloxacilline ne couvre pas tout le temps le Kingella kingae. Ce ne serait pas idéal chez un enfant en âge d'avoir une infection plus à Kingella kingae. Dans cette situation-là, je crois que le Clavulin pourrait être une option parce que lui va couvrir le Staph aureus et le Kingella kingae. Tout à fait. Ça serait un bon choix. Lorsqu'on veut donner un autre antibiotique, par exemple la clindamycine, on va viser les doses les plus élevées, comme 40 mg/kg par jour de clindamycine pour être certain que ça pénètre. Mais la clindamycine pénètre quand même assez bien dans les os. C'est quoi environ, les pourcentages? Les bêta-lactames qu'on utilise le plus, ce n'est pas une pénétration très grande. C'est de l'ordre de 20 %, donc la céphalexine, la céfazoline. Et puis la clindamycine, par contre, il y a des taux plus élevés. Ça a été décrit jusqu'à 85 %. Et ça, c'était chez les adultes? Exactement. Et puis, comme on disait tout à l'heure, l'os de l'enfant est quand même vascularisé de façon riche, donc on assume que probablement le taux de pénétration dans les os des enfants est peut-être plus élevé. Toujours est-il que malgré, par exemple, les bêta-lactames avec une pénétration d'environ 20 %, avec les doses qu'on donne, les concentrations qu'on obtient, on obtient quand même des concentrations au-delà de la concentration minimale qu'il nous faut pour inhiber la croissance de la bactérie. Et puis ça fonctionne. Les enfants guérissent. C'est super. Puis j'imagine que ça peut diminuer si... Tu as mentionné des complications d'os, comme la nécrose. Là, on n'aurait plus la vascularisation qu'on veut, donc là, la pénétration de l'antibiotique serait moindre. Exactement. Et puis dans ces cas-là, on demande donc l'avis aux orthopédistes où ils peuvent aller débrider la zone nécrotique pour avoir un meilleur pronostic du traitement. Ok, je comprends bien. Merci beaucoup. Donc je comprends qu'on donne vraiment des doses plus élevées de bêta-lactames. Notre céphalexine, notre céphalosporine de première génération, on peut la donner trois fois par jour au lieu de quatre fois. C'est beaucoup plus pratique pour les parents. Puis on a une efficacité et une tolérance satisfaisantes. Donc là, vous m'avez parlé... Bon, phase initiale, on commence souvent plus en intraveineuse. C'est quand qu'on va « switcher »? On va changer vers la voie orale? Ça dépend toujours des cas. C'est sûr que traditionnellement, moi, quand j'ai commencé à travailler à Sainte-Justine il y a plusieurs années, on avait tendance à faire une très longue période intraveineuse. C'était intraveineux quasiment au complet? Souvent pendant six semaines, pendant un long traitement. Là, on est maintenant beaucoup plus ouvert à l'idée de poursuivre le traitement par la bouche. On va changer par la bouche lorsqu'en général, lorsque l'enfant a vraiment une bonne évolution clinique à la base, lorsque les paramètres inflammatoires sont diminués, si l'enfant, on note qu'il est capable de prendre des antibiotiques par la bouche, qu'on est certain que les antibiotiques vont être bien pris. Puis si on est capable aussi d'assurer un suivi quand même assez fréquent. Ce n'est pas parce que l'enfant prend l'antibiotique par la bouche qu'on peut l'envoyer dans la nature et être certain que les antibiotiques vont être administrés pendant une longue période à des grosses doses. Même des fois, les parents sont de bonne foi, mais parfois une semaine après le congé, on se rend compte que le parent ne donne pas la bonne dose, par exemple. Au lieu de donner trois fois par jour, il donnait une fois par jour. Donc on revoit toujours... C'est vraiment un traitement qui est important et on revoit ça avec les parents aussi. Donc, notre petit cas classique d'ostéomyélite à Kingella kingae, s'il évoluait bien sous nos yeux, lui serait un bon candidat. Ça, c'est des enfants qui ont parfois seulement un traitement de quelques jours intraveineux. Souvent, ils vont récupérer la fonction de leur membre dont ils ne se servaient pas. Après 3-4 jours, ils auront une très belle amélioration sous nos yeux. Leurs paramètres inflammatoires vont diminuer. Leur formule sanguine va être redevenue à la normale. Ces enfants-là, on a tendance à les changer rapidement pour un traitement oral après seulement quelques jours de traitement intraveineux. Puis ils peuvent retourner à l'école, jouer? Retourner à l'école, à la garderie, reprendre leurs activités. C'est sûr qu'aussi, si on a réussi à établir un diagnostic microbiologique, si on a réussi à identifier la bactérie, il faut qu'on ait des options orales. Ça arrive des fois qu'on n'a pas de germes, mais qu'on se base juste sur l'amélioration sous le traitement intraveineux pour dire que c'est probablement un Kingella kingae ou un Staph aureus. Puis à l'histoire, souvent ça sonne Kingella kingae. Ok, c'est bon. Combien de temps tu traites, Julie, pour ces infections-là? Donc ça, c'est une autre chose qui a changé aussi dans les 10 à 20 dernières années. C'est la durée de traitement qui est de plus en plus courte. Donc actuellement, une arthrite septique non compliquée, on va traiter à peu près 3 semaines. Mais c'est sûr que si, par exemple, c'est une infection plus compliquée qui a nécessité des débridements, une chirurgie, ça peut aller plus longtemps. Et puis pour des infections des os, à ce moment-là, on peut aller jusqu'à 4 semaines... La durée moyenne, c'est à peu près 4 semaines, mais on peut aller jusqu'à 6 semaines quand c'est plus compliqué. Et quand c'est chronique, on peut aller jusqu'à 3 mois de traitement. Donc c'est là qu'on va sortir notre antibiothérapie IV à domicile? Des fois, ce n'est pas 3 mois intraveineux, mais ça peut être la moitié ou par exemple 1 mois ou 6 semaines. Donc à ce moment-là, oui, on a un programme où les parents peuvent administrer l'antibiotique intraveineux. On a des dispositifs qui sont plus simples, qui se prêtent mieux à l'administration à la maison. C'est vraiment super qu'on ait accès à ça, maintenant. J'aurais une dernière petite question pour vous avant de terminer. Je pense que vous avez vraiment fait un beau tableau de toutes ces infections-là. Si j'ajoutais, justement, j'ai une petite patiente de 6 ans qui fait de la fièvre, boiterie, refus de mise en charge sur sa jambe droite. Là, on lui diagnostique une ostéomyélite au tibia droit. Là, le père, il se demande est-ce qu'il peut donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens. De l'ibuprofène, par exemple, il y en a plein chez lui, puis s'il veut soulager l'inconfort de son enfant. Qu'est-ce que vous répondez? Je pense que c'est une pratique qui varie peut-être d'un pays à l'autre, mais en tout cas, dans notre pratique, on n'administre des anti-inflammatoires pas toujours, mais quand on a une douleur qui n'est pas bien soulagée. On voit que ça contribue à l'amélioration clinique, à la récupération aussi fonctionnelle. Quand il y a une inflammation marquée, ça peut être un adjoint, ça aide dans le traitement. Particulièrement, par exemple, moi, ce que j'ai remarqué dans les sacro-iliites, définitivement, ça aide de concert avec les antibiotiques. OK, parfait. Ce n'est pas notre première ligne, mais ça peut aider en adjuvant. Excellent. Puis, la vraie dernière question, en fait, est-ce que vous impliquez la réadaptation dans la trajectoire de soins de ces patients-là? Oui, absolument. Dépendamment de la sévérité du cas, c'est sûr que notre petit cas d'ostéomyélite à Kingella kingae qui, après deux jours d'antibiotiques, saute partout dans sa chambre, lui, il ne verra probablement pas la physiothérapeute, mais l'enfant avec l'arthrite septique à streptocoque du groupe A qui a été immobilisé pendant longtemps, lui, est à risque d'ankylose et puis, il y aura besoin de réadaptation puis, définitivement, on appelle les physiothérapeutes à notre aide. Les physiothérapeutes peuvent nous aider à l'évaluation, mais aussi, après ça, à la réhabilitation. Donc, définitivement. Parfait. Bien, merci beaucoup, Dr Julie Autmizguine, Stéphanie Tremblay, pharmacienne. Merci beaucoup, beaucoup d'avoir été là aujourd'hui avec moi. Je pense que ça éclaire vraiment beaucoup de choses sur ces infections ostéo-articulaires qu'on voit quand même fréquemment ici au CHU Sainte-Justine. Et merci à vous, chers auditeurs, de nous avoir écoutés. On se rejoint pour le prochain épisode dans quelques semaines. Tournou!