mg par kilo - balado

Épisode 13 | Douleur chronique (partie 2)

• Émilie Roy-St-Pierre • Episode 13

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Avec Dre Tanya Santella, anesthésiste pédiatrique, Catherine Corriveau, candidate infirmière praticienne spécialisée en soins pédiatriques (CIPS SP), et Flaviu Adrian Mosora, pharmacien, nous allons:  

Partie 2: 

  • distinguer les options de traitement pour la douleur chronique au sein d’une approche biopsychosociale; 
  • souligner le rôle de chaque professionnel(le) dans l’équipe interdisciplinaire prenant en charge globalement le patient et sa famille; 
  • discuter de la gestion des effets secondaires des médicaments couramment prescrits. 

Références:

Les invité(e)s et l'animatrice ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Conseillères en communication: Katrine Louis-Seize et Pascale Chatagnier
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine
Musique: Samuel Ross
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien.

© mgparkilo 2025

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En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.

Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde! Émilie Roy-Saint-Pierre, pharmacienne en pédiatrie générale et l'admettrice du balado Milligrammes par kilo. On se rejoint aujourd'hui pour la deuxième partie sur la douleur en pédiatrie et on aborde un peu plus l'aspect chronique. Donc, je vous invite à faire pause si vous n'avez pas écouté l'épisode 1 encore parce qu'on a tout défini les types de douleurs, douleurs aiguës, douleurs chroniques, les trois catégories et puis on a parlé des lignes de traitement en aigu. Donc, pour continuer, j'inviterai mes trois invités à se présenter. Allô, moi c'est Catherine Corriveau, je suis IPS en douleurs pédiatriques. Moi c'est Tanya Santella, je suis anesthésiste pédiatrique avec un intérêt en douleurs. Moi c'est Flaviu Mosora, je suis pharmacien en hémato-oncologie et greffe de moelle osseuse avec un intérêt pour la douleur et les soins palliatifs. Merci encore d'être là. Donc, pour continuer notre longue histoire sur les traitements de la douleur, comment on gère la douleur chronique que vous avez définie comme étant une douleur qui dure pendant plus de trois mois? Bien, l'approche qu'on utilise pour la douleur chronique, elle vise tout d'abord à restaurer le fonctionnement quotidien de l'enfant et de l'adolescent. L'adolescent, en fait, c'est souvent un fonctionnement qui va être brisé par différents impacts que la douleur peut avoir sur la vie de l'enfant. La prise en charge de ce type de douleur-là, c'est certain que ça se fait en équipe interdisciplinaire. On vise une approche biopsychosociale, une approche globale. Puis les différents aspects du traitement de la douleur chronique sont souvent décrits comme les trois P. Je dirais, soit la psychothérapie, la physiothérapie, puis la pharmacothérapie. Donc, c'est des aspects qui sont essentiels ensemble à la prise en charge du patient parce qu'ils agissent comme en synergie, en fait. En fait, il ne faut pas oublier le quatrième P qui est le plus important. C'est le patient lui-même. Ça a l'air niaiseux dit comme ça, mais si le patient n'est pas motivé à embarquer dans le plan de traitement, ça ne fonctionnera pas. Puis, on ne peut pas juste prendre deux des trois P. Il faut prendre les trois P. Souvent, malheureusement, le troisième P que les patients sont un petit peu réticents à embarquer dans, c'est l'aspect psychologique. Il y a plusieurs patients qui ne voient pas l'intérêt de l'aspect psychologique. Des fois, je me demande s'ils pensent que s'ils disent oui à l'aspect psychologique, c'est qu'ils acceptent que la douleur est dans leur tête. Puis, encore une fois, comme je l'ai dit dans le premier épisode, ce n'est pas du tout ce qu'on est en train de leur dire. Ce n'est pas une douleur qui est dans leur tête. C'est une douleur qui est réelle, mais il y a plein d'outils non pharmacologiques qu'on peut utiliser pour venir truquer notre cerveau, pour moins percevoir cette douleur-là. C'est super important d'être capable d'utiliser ces outils-là. Très bien dit, merci. Puis, les gens, vous m'avez parlé justement des quatre P, si on peut dire les trois P et le patient. Qui vient accompagner les patients qui vivent avec la douleur chronique? Est-ce qu'il y a une équipe? Oui, c'est ça. Comme je te disais, on a une équipe interdisciplinaire pour s'assurer d'une prise en charge globale intégrée du patient et de sa famille aussi, qu'on n'a pas nommée mais qui est vraiment partie intégrante dans la trajectoire de soins. Cette équipe comprend une pédiatre et des anesthésistes spécialisés en douleurs pédiatriques, dont Dre Santella....une pédopsychiatre, des infirmières cliniciennes, des physiothérapeutes, une ergothérapeute et un psychologue. Donc, c'est une grande équipe qui permet, tel qu'on a dit précédemment, d'avoir une vision globale de l'enfant, puis d'évaluer et d'agir sur les impacts que la douleur peut avoir dans leur quotidien. C'est super important d'avoir ce genre d'équipe qui accompagne. Si je poursuis, au niveau de la douleur neuropathique et nociplastique, ça, c'est souvent des douleurs qui peuvent poursuivre plus longtemps qu'en aigu. Comment tu gères ça, Dre Santella? Souvent, comme on expliquait, la douleur neuropathique, ça va prendre un peu plus de temps avant de la diagnostiquer puis de la prendre en charge correctement. La nociplastique, souvent, va se développer avec le temps. Donc, on va utiliser des molécules qui sont un petit peu différentes que ce qu'on utilise en douleurs aiguës. Donc, on va quand même poursuivre avec le Tylenol et les anti-inflammatoires au besoin, mais on va commencer à utiliser d'autres types de molécules comme les gabapentinoïdes, l'Elavil, parce que justement, ça va venir jouer sur les mécanismes complexes de la douleur, sur cette autoroute-là de la douleur, comme on expliquait, pour venir justement ralentir les signaux de douleur puis ralentir la perception de la douleur chez ces patients-là. Des fois, quand les patients sont en bris de fonctionnement, qu'ils ne sont vraiment plus capables d'aller à l'école, ils ne sont plus capables de fonctionner, si jamais ils sont hospitalisés, bien là, à ce moment-là, on va aussi leur partir des perfusions de kétamine, parce que la kétamine va venir jouer un petit peu mieux sur les douleurs de type neuropathique. Et elle agit plus vite, j'imagine? Et elle agit plus vite, exactement, parce que les gabapentinoïdes puis l'Elavil, on le sait que ça va prendre quelques jours avant de commencer à avoir leur effet, mais ça va prendre plusieurs semaines avant qu'on soit capable de titrer à des doses thérapeutiques. En mettant la kétamine en place, on va acheter un petit peu de temps puis un petit peu de soulagement pour les patients en attendant l'effet des autres médicaments. Tout à fait, merci. Puis toi, Flaviu, est-ce que tu aurais des choses à ajouter sur les différentes classes médicamenteuses? Oui, en fait, je peux vous parler un petit peu plus en détail de la pharmacologie de ces classes médicamenteuses-là qu'on utilise plus souvent dans ces types de douleurs. Donc, si on commence justement par ce que Tanya a mentionné, les gabapentinoïdes, je vous dirais qu'en pédiatrie, c'est surtout la gabapentine qui est utilisée. De par sa disponibilité sous forme liquide en préparation magistrale. La prégabaline peut être également utilisée chez nos plus grands adolescents et presque adultes. Ça a le bénéfice d'être donné seulement deux fois par jour. Ça facilite un peu la prise, mais on est limité par la disponibilité seulement sous forme de capsule. Aussi, si vous faites de la pharmacie communautaire un peu et que vous voyez des capsules de gabapentine et de prégabaline une à côté de l'autre, je vous garantis que le patient préfère prendre de la prégabaline. En plus, la gabapentine, comme tu disais, c'est trois fois par jour, prégabaline deux fois par jour. J'ai vu beaucoup d'initiations de gabapentine dernièrement. Est-ce qu'on y va vraiment lentement? Par exemple, le jour 1, on donne 5 mg par kg par dose une fois par jour. Le jour 2, on donne la même dose, mais deux fois par jour, et ainsi de suite, jusqu'à la dose qu'on veut. En fait, je te dirais que ça dépend beaucoup plus du patient que de cette petite ligne directrice. Donc, ce n'est pas une recette one-size-fits-all? Non, pas du tout. En fait, ça va vraiment être dicté par la gravité de la douleur du patient. Il faut garder en tête qu'on est encore une fois en pédiatrie, donc il y a certains effets secondaires qui nous inquiètent peut-être un petit peu moins que chez la population adulte. On a un peu moins peur du risque de chute ou de somnolence extrême, qui pourrait plus affecter une population gériatrique, lorsqu'on est chez nos petits patients. Un des grands défis, par exemple, c'est de garder en tête la déprescription pour ces molécules-là. Donc, comme Catherine l'a mentionné un peu plus tôt, ce sont des patients qui, oui, sont vus pour des prescriptions de médicaments, mais sont aussi vus pour des suivis fréquents. Donc, c'est nécessaire d'avoir des réévaluations périodiques pour ce genre de molécules et ce genre de douleur, parce qu'en fait, elle est fluctuante au niveau du temps. Et puis, chez certains patients, des prescripteurs peuvent être réticents, en fait, à reculer sur une prescription qui est déjà en place de gabapentinoïdes. Donc, il faut éviter que ça devienne comme les allergies à la pénicilline, où est-ce que t'es allergique un jour, t'es allergique toujours. Mais c'est bien ce que tu soulèves, c'est facile de prescrire, mais c'est difficile d'en enlever. C'est souvent un défi qu'on a chez nos patients. Si on passe du côté des antidépresseurs tricycliques, en fait, on a une molécule qu'on utilise principalement, c'est l'amitriptyline, l'Elavil. C'est une molécule orale qu'on utilise vraiment principalement de cette façon-là. On utilise généralement des petites doses, donc on parle d'un 10, 20 mg, des fois même encore moins que ça, des 5 mg chez des plus petits patients. Puis, on sait qu'il y a des effets anticholinergiques avec la classe, mais ils sont généralement légers et bien tolérés dans la population pédiatrique. C'est aussi des effets auxquels le patient développe une tolérance avec le temps, et on a moins peur des étourdissements et des chutes, comme on avait dit tantôt. Un des médicaments plus nouveaux pour lesquels on a commencé à avoir une utilisation plus fréquente, c'est la méthadone. Ça, c'est vraiment le couteau suisse des opiacés. C'est un petit dada personnel. Je pense que Tanya aussi est très intéressée par cette molécule-là. Ce qui est bien, c'est que oui, c'est un agoniste mu, mais il n'y a pas beaucoup d'effets delta ou kappa, donc ça nous évite certains effets secondaires des opiacés. On a aussi un mécanisme complémentaire qui est au niveau des récepteurs NMDA. En fait, on a un opiacé qui vient se coupler avec un effet de la kétamine, des effets sur les douleurs neuropathiques. En plus, l'effet sur le récepteur NMDA diminue le risque de développer de la tolérance aux opiacés, ce qui veut dire qu'on peut garder les mêmes doses plus longtemps. En plus de ça, on a un effet d'inhibition de recapture de la sérotonine, de la dopamine et de la noradrénaline, ce qui veut dire qu'on a carrément un 3 en 1 en termes de médicaments. Cependant, il faut garder en tête que c'est un médicament utilisé en prudence, particulièrement lorsqu'on initie en externe. Quand c'est initié sous le chapeau hospitalier, on a un peu plus de surveillance et de lousse dans la manipulation des doses. Mais on va parler de partir avec des faibles doses et de ne pas ajuster plus rapidement que 3 à 5 jours en raison d'une demi-vie qui peut être très longue et peut aller jusqu'à 60 heures chez certains patients. Au niveau de ces autres avantages qu'on peut voir par rapport aux autres opiacés, c'est qu'il n'y a pas d'effet d'euphorie, donc moins de risques de dépendance de ce côté-là. La constipation risque d'être moindre. Cependant, c'est compensé par un plus haut risque de surdose et surtout de surdose tardive si les patients l'utilisent mal comme médicament. Donc, c'est vraiment une molécule qui fait un peu tout. Qui est vraiment « le fun », mais il faut faire attention quand même au côté sécurité. Il faut vraiment avoir une expertise, en fait. Donc, on a la chance d'avoir avec nous des équipes qui ont une très belle expertise dans cette utilisation-là. Ça fait plusieurs années que c'est utilisé. Donc, on peut se permettre de continuer cet usage-là chez les petits. Tu as parlé un peu tantôt des facteurs de conversion qui étaient flous. Mais est-ce que dans le Palli-Science, il y a la conversion justement vers la méthadone? Non, en fait, si on veut avoir cette conversion-là, pour le côté adulte, on a un guide qui est très bien détaillé, qui est sorti par le British Columbia Surgeon College. Puis, au niveau interne, on a une belle initiative et une belle étude rétrospective qui est en cours de publication sur les facteurs de conversion. En cours de publication? En cours de publication et qui a déjà été affichée au Grand Forum de l'APES, donc qu'on peut retrouver dans les historiques d'affiches, sur les ratios de conversion entre les opiacés conventionnels et la méthadone en pédiatrie. Et cette étude-là, en fait, elle donne lieu en ce moment à un groupe qui va se pencher sur la rédaction d'un guide clinique qu'on pourra peut-être éventuellement voir. On attend ça impatiemment. Parfait, merci pour cette petite parenthèse. Ça fait très grand plaisir. Est-ce qu'on utilise aussi des traitements topiques, donc des gels, des crèmes, avec des analgésiques? Oui, mais en fait, c'est ça. Au niveau des équipes de gestion de la douleur, c'est des traitements qui peuvent être plus utilisés hors de la population d'oncologie. Moi, j'en vois un peu moins passer, mais je pense que Tanya et Catherine en prescrivent quand même. Donc, les agents principaux qu'on peut retrouver, qu'on va prescrire, c'est surtout de la kétamine qu'on va mettre en gel. On peut avoir aussi des antidépresseurs tricycliques comme l'Elavil qu'on va mettre en gel, de la gabapentine, du baclofène qui est un anti-inflammatoire non stéroïdien ou tout simplement le bon vieux Voltaren. Il a toujours sa place dans la vie. Il existe aussi des gels de morphine, mais ça, il faut faire attention parce qu'en fait, les opiacés, de façon topique, des fois, peuvent avoir certains effets secondaires comme entre autres la démangeaison qu'on peut avoir chez plusieurs patients. Ça, est-ce que vous les prescrivez justement dans des contextes d'allodynie quand il y a une douleur exagérée? Oui, souvent, ça va être dans des contextes d'allodynie et de neuropathie surtout. J'ai des patients qui ne vont pas bien tolérer les traitements systémiques. On a essayé de leur donner du Neurontin ou du Lyrica per os. Malgré ça, ils ne toléraient pas les effets secondaires. Donc souvent, on va essayer d'aller avec un effet plus local. Puis à ce moment-là, souvent, c'est mieux toléré que ce soit par per os. OK, c'est bon, merci. Ça doit quand même être... le négatif de ça, c'est que ça soit préparé par une pharmacie préparatrice puis j'imagine que ce n'est pas couvert. Très souvent, non. Ça doit coûter cher à produire? Oui, effectivement. Puis on peut s'en sortir des fois avec des demandes d'assurance de patients d'exception. Souvent, même si l'ingrédient actif est couvert, ça ne veut pas nécessairement dire que toute la préparation sera couverte et comme on a mentionné plus haut, ça entraîne souvent des délais au niveau de la délivrance du médicament. Oui, parce que je ne pense pas que c'est toutes les pharmacies non plus qui sont habituées à préparer des crèmes magistrales comme ça. Non, c'est ça, malheureusement, non. Je m'imagine que quand on est rendu là, le patient est prêt à tout faire pour avoir la crème, pour pouvoir essayer de se soulager. Si je peux me permettre de rajouter juste un petit dernier principe qu'on utilise en général pour nos traitements, c'est qu'on essaie le plus possible de donner des traitements qui ont des bénéfices multiples pour un patient. Donc, si on a un patient, par exemple, qui développerait un trouble anxieux généralisé, on va utiliser de la gabapentine qui a aussi une indication comme deuxième ligne au niveau du TAG, en plus d'être efficace contre la douleur, ou on pourrait donner de l'amitriptyline pour en même temps aider le patient à dormir. Donc on essaie vraiment de faire d'une pierre deux coups le plus souvent. Tout à fait. Merci beaucoup. Donc là, on parle beaucoup des traitements. Quand est-ce qu'on pourrait envisager une déescalade du traitement? Souvent, ce qu'on va dire, c'est qu'on aime ça l'avoir au moins trois mois, qu'on ait une disparition de la douleur, une reprise de fonctionnement à 100 %. Si on rencontre tous ces critères-là, à ce moment-là, on peut commencer à essayer de diminuer. Ce qu'on va faire, c'est qu'on va le diminuer par palier. On le dit au patient, si à n'importe quel palier, tu as recrudescence de ta douleur, on va retourner à l'étape précédente. On va le garder au moins un mois. Puis après ça, on pourra retenter la diminution à ce moment-là. Exact. Puis pour aider tout ce processus-là, les patients, encore une fois, sont suivis par téléphone, par les infirmières, par les médecins qui prescrivent la désescalade. On est à l'affût des signes de douleur rebond, des signes de mauvaise tolérance, si je peux dire, de la désescalade? Je comprends. Donc, voilà. De sevrage. Oui. Merci beaucoup. Là, je vous amène un peu ailleurs. Comment on gère les doses des grands adolescents? Parce que ça, c'est une question qui revient beaucoup à la pharmacie centrale de l'hôpital. On est comme, est-ce qu'on donne une dose en milligramme par kilo? Est-ce qu'on donne la dose adulte? Mais ça fait moins qu'en milligramme par kilo. On demande à Flaviu. On va demander à Flaviu! On appelle Flaviu!(En chœur) Si vous avez fait un shift de week-end à Sainte-Justine, vous allez savoir que cette question-là arrive plus qu'une fois par jour. Oui. Donc, c'est une excellente question. C'est une question où est-ce que j'aimerais te ramener sur les bancs d'école de philosophie et te demander quand l'enfant cesse-t-il d'être un enfant et quand devient-il un adulte? Est-ce que c'est à 18 ans? Est-ce que c'est à 16 ans? Est-ce que c'est à 30 kilos? À 85 kilos? Puis, qu'est-ce qu'on fait de nos très costauds adolescents de 13 ans et de 75-80 kilos? Bien, la question, c'est, ça dépend de notre expertise avec les médicaments et ça dépend du médicament qu'on utilise en fait. Pour ces questions-là, il faut se poser la question est-ce que des fois, on va vouloir utiliser un poids réel ou un poids ajusté? Ça dépend de plusieurs facteurs comme le potentiel d'effets secondaires de notre médicament. On peut se tourner vers des principes plus théoriques comme la pharmacocinétique. Est-ce que c'est très distribué? Est-ce que c'est très hydrophile? Très lipophile? À ce moment-là, on va peut-être vouloir utiliser un poids maigre pour ces patients-là. Puis, le reste des facteurs qui rentrent en compte, c'est aussi la maturité métabolique de cet enfant-là. Donc, on a des populations chez nous qui peuvent recevoir le centième de la dose d'une autre population. Donc, on parle entre autres de la population de néonatalogie qui ont des voies de cytochrome tout à fait immatures jusqu'à plusieurs mois après leur naissance ou certains jeunes enfants, comme par exemple des jeunes de 4-5 ans qui pourraient avoir des clairances rénales qui dépassent celle d'un adolescent de 15 ans. À ce moment-là, il faut vraiment se fier aux propriétés pharmacologiques de notre médicament. Puis ensuite, au niveau des toxicités, pour les effets secondaires, il faut se poser la question, encore une fois, comment est-ce qu'on est équipé pour les suivre? Est-ce qu'on est sur une unité d'hospitalisation? Est-ce qu'on a accès à des équipements et à du personnel qui est capable de faire un suivi plus serré dans le cas où est-ce qu'on utilise un médicament qui est plutôt hors indication? Puis, il faut tout mettre ça en perspective avec la gravité de la situation du patient. Donc, si on a un patient qui est dans une situation où la douleur est aiguë, grave et urgente à traiter, c'est certain que les effets secondaires, on va peut-être se dire qu'on va les gérer au fur et à mesure qu'ils vont arriver et que notre priorité va être, pour le moment, de soulager sa douleur de façon adéquate pour notre côté. Tout à fait. La balance bénéfice versus risque va en faveur du bénéfice, mais on va tolérer plus de... Je vais sortir un squelette du placard, en fait, en sortant le jugement clinique du pharmacien dans cette question philosophique. Merci, Flaviu. Puis, je m'imagine que ça arrive que là, on ait épuisé un peu toutes nos cartes. C'est quoi les options qui nous restent quand toutes les autres molécules n'ont pas fonctionné? Je sais pas si tu veux y aller, Tanya. Bien, il y a certaines choses qu'on peut faire, entre autres, les blocs. Moi, j'aime vraiment ça faire des blocs, mais il faut faire attention parce que c'est quand même un couteau à double tranchant. Il y a certaines pathologies qui vont quand même bien répondre aux blocs, comme si on pense aux céphalées occipitales, dans le fond, on peut utiliser des blocs de nerf d'Arnold, si on pense au ACNES, au syndrome du nerf cutané antérieur abdominal, on peut utiliser des blocs de grands droits pour ça. Mais surtout en pédiatrie, quand on fait des blocs, ça engendre quand même de la douleur, ça engendre aussi une peur des aiguilles. Ça fait que ce n'est pas nécessairement quelque chose qui est bien apprécié de nos patients à répétition. Puis, veux-tu justement me dire c'est quoi exactement un bloc? Un bloc, en fait, c'est où est-ce qu'on va venir à l'échographie identifier un nerf, la plupart du temps. Puis là, on identifie le nerf, puis on va venir injecter soit des anesthésiques locaux, ou soit des corticostéroïdes. Donc on s'entend que si l'enfant a mal dans cette région-là, aller piquer cette région-là, c'est pas nécessairement dans leur premier plan. Il va pas triper. Donc il faut quand même bien choisir nos patients. Souvent, ça va nécessiter une certaine sédation. Pour avoir une sédation, il faut que l'enfant soit à jeun. Ça fait qu'on s'entend qu'on ne peut pas faire ça à répétition, ad vitam æternam, surtout quand ils sont jeunes. Ça fait qu'il faut bien sélectionner nos patients. Par contre, comme on a dit, il y a certaines pathologies qui peuvent bien y répondre, puis il y en a que chez certains, que la douleur va complètement disparaître avec le bloc. Mais si on utilise des anesthésiques locaux, ça va juste durer quelques heures. Avec des corticostéroïdes, on peut peut-être prolonger l'effet au bout de quelques semaines, quelques mois. Donc il y a des options un petit peu plus permanentes qu'on peut utiliser, comme la cryoablation, la thermoablation. Où est-ce qu'on va venir soit geler ou chauffer le nerf pour qu'il s'endorme pendant quelques mois. Des fois, on peut faire du Botox aussi pour venir relâcher les muscles autour. Ça fait qu'il y a différentes choses qui peuvent s'offrir, mais encore une fois, c'est vraiment dans une petite partie de notre population, parce que ce n'est pas non plus sans risques faire ces procédures-là. Et c'est quand tu te dis, bon, là, on a fait assez d'injections, on a fait assez de blocs, puis là, ça ne fonctionne pas? Au bout de trois, quatre blocs, si ça ne fonctionne pas, on passe à autre chose. Oui, parce que l'enfant ne va pas aimer ça non plus, justement, aller en procédure. Non, exactement. Puis aussi, ces blocs-là ou ces techniques-là permettent aussi de potentialiser les deux autres P, si on peut dire. Dans le fond, l'aspect psychologique et physio aussi, donc si on « endort » un petit peu le nerf, si je reprends tes termes, pendant quelques jours, quelques semaines, quelques mois, peu importe, et bien, on peut aller chercher plus de masse musculaire, des exercices, puis augmenter un peu notre réhabilitation, si je peux dire. Favoriser. Renvoyer des signaux normaux au cerveau de mouvement et de pression sans nécessairement ressentir la douleur. Et ça redonne aussi espoir aux patients de voir qu'ils sont capables de ne plus avoir de douleur. Souvent, ils ont cette peur-là, cette anxiété-là de rester avec la douleur jusqu'à la fin de leur vie. Si on est capable de l'endormir complètement, bien, des fois, ça leur montre, il y a moyen de le faire, il faut juste être un petit peu plus patient, dans le fond. Merci. C'est incroyable, les avancées médicales qu'on fait. Est-ce qu'on aurait d'autres options parmacologiques? Sur le marché. Je ne sais pas si... Ce n'est pas vraiment une option, mais on se fait souvent de plus en plus demander« est-ce que c'est une option, les cannabinoïdes, le CBD ? », que ce soit par des familles ou des adolescents. En fait, ce que j'aurais à dire, c'est qu'on n'a pas de preuves cliniques robustes concernant l'efficacité et l'innocuité des cannabinoïdes. En douleur, en douleur pédiatrique, ce n'est pas quelque chose qu'on utilise dans ce contexte-là. Il y a toutefois, je sais, d'autres indications pour lesquelles l'utilisation de cannabinoïdes peut être indiquée. Si je peux renchérir sur ce que Catherine vient de dire, le fait que nous, on ne le recommande pas, ne veut pas dire que ce n'est pas utilisé. Il y a certaines familles qui décident de façon autonome d'utiliser ça. Et pour ces familles-là, en fait, ce dont il faut être vraiment à l'affût, c'est que surtout quand ils prennent des combinaisons de THC et de CBD, il peut y avoir des impacts sur certains cytochromes. Donc, c'est des inhibiteurs de cytochrome 3A4. Nos enzymes hépatiques. Oh là là, nos enzymes hépatiques et nos interactions. Bien, merci de le soulever parce que c'est... Peut-être les parents, c'est ça, c'est un « produit naturel », entre guillemets. Ce n'est pas dangereux, ou quoi que ce soit. En vente libre, maintenant. En vente libre, oui. C'est en vente libre? Bien, chez les plus de 18 ans. OK. Merci. Sinon, on pourrait rentrer dans notre petit bloc d'effets secondaires. On en a abordé quelques-uns tantôt avec les gabapentinoïdes, mais est-ce que tu voudrais un peu continuer sur d'autres effets secondaires? Oui, je peux continuer sur cette lancée sans me répéter trop. Donc, si on passe rapidement la tolérance au niveau du système nerveux central, qui est généralement meilleur chez les enfants et pour lequel on peut arriver très souvent plus vite aux doses efficaces, il y a UNE grande question qui fait la peur de tout pharmacien communautaire et hospitalier, et c'est le maudit intervalle QT. Donc, au niveau des preuves, on sait que chez l'adulte, c'est un peu un flou, mais il y a quand même des études, il y a des échelles qui existent pour coter le risque de torsades de pointes avec des intervalles QT prolongés. Chez l'enfant, malheureusement, on n'a pas ça. Donc, on est encore plus dans le flou. Ce que je vous dirais, c'est que les facteurs de risque particulièrement dangereux chez nos patients, c'est surtout des patients qui ont des insuffisances rénales aiguës, des interactions qui pourraient potentialiser un des médicaments qui prolongent le QT, des diurétiques, particulièrement les épargneurs de potassium, des gros débalancements électrolytiques ou des pathologies de base qui les mettent à risque de QT long congénital. Donc, d'expérience clinique, c'est très rare qu'on change la thérapie en raison d'un chiffre sur notre électrocardiogramme. Cependant, ça ne veut pas dire qu'on ne veut pas faire de surveillance. Donc, la bonne pratique, si on est inquiet pour un QT long, c'est de faire un ECG avant et après. Mais c'est rare qu'on va se priver complètement d'une option de traitement juste à cause d'un chiffre sans autres facteurs inquiétants autour. Est-ce qu'il y a des molécules pour lesquelles vous faites un électrocardiogramme, un ECG, d'emblée? Il y en aurait, en fait. Surtout lorsqu'on introduit, comme j'avais dit tantôt, des interactions, surtout avec les azoles. Ça, on a tendance à faire des ECG. Exemple classique, fluconazole-cisapride ou fluconazole-dompéridone qu'on peut avoir. Mais tu fais bien de parler de ça parce que ça aussi, on va l'étudier cet été avec l'aide d'un étudiant où est-ce qu'on va faire un tour des risques de complications cliniques avec les prolongations de QT chez les patients recevant justement de la méthadone. La méthadone! À suivre dans les prochaines années. À suivre! On a beaucoup de choses à suivre. On a beaucoup de choses à suivre. C'est « le fun », ça bouge dans votre domaine! Si on parle d'autres effets secondaires comme la constipation, par exemple, ça c'est un sujet comme Catherine avait mentionné tantôt qui est vraiment pas à négliger chez nos patients, surtout ceux qui consomment des opiacés. Les principes sont similaires aux adultes, surtout lorsque le patient va prendre un traitement d'opiacés à long terme et de façon régulière. Ce qu'il faut se demander quand on gère une constipation, c'est est-ce que le patient bouge? Et ça, ça va répondre à la question est-ce qu'il faut utiliser du Lax-a-Day, du polyéthylène glycol? Si le patient ne bouge pas, ça ne marche pas très bien dans notre expérience clinique et donc il faut plutôt aller vers du laxatif stimulant. Et si le parent dit qu'il s'en va à la toilette mais il va se rasseoir dans son lit. Ça compte? Si rien n'est sorti, ça ne compte pas. Quand le caca va, tout va. On va retenir ça. Chez nos plus grandes patients pédiatriques, on a par exemple quelques options de traitements supplémentaires comme par exemple le naloxégol qui est une PEGylation de naloxone et qui a un effet plutôt au niveau gastrointestinal donc qui permet de prévenir un peu la constipation associée aux opiacés et qui est particulièrement efficace si les patients sont sous un opiacé depuis plus d'un mois. Sinon, on a des options pour nos patients qui sont très réfractaires sauf qu'on essaie de les garder vraiment plutôt en seconde, troisième, quatrième ligne parce que généralement ils ne sont pas très agréables pour le patient. Donc on parle entre autres de la méthylnaltrexone, du prucalopride qui vont avoir un effet garanti, mais pas très agréable pour le patient. Donc on les garde plutôt de côté. Sinon, dans les côtés plutôt de prurit qu'on peut voir quand même souvent chez nos patients qui reçoivent des opiacés. Le prurit, c'est des démangeaisons. C'est les bonnes vieilles démangeaisons. Donc ça peut être généralisé. Ça peut être sur le bout du nez ou le bout du crâne comme c'est très classique avec certains opiacés. Si vous êtes en contexte hospitalier, une bonne vieille perfusion de naloxone, ça fonctionne très, très, très bien. Si on est malheureusement en impossibilité d'avoir accès à cette option-là, on peut toujours y aller pour les antihistaminiques pour le récepteur H1. Donc c'est vraiment l'histamine, c'est un des médiateurs qui médit le prurit aux opiacés. Donc on peut commencer avec des doses surtout d'antihistaminiques de deuxième génération comme la cétirizine qui est très efficace pour le prurit. Personnellement, je recommanderais des bonnes doses comme 10 mg 2 fois par jour chez un patient de bon poids donc d'une trentaine de kilos parce que ça prend une bonne saturation des récepteurs pour fonctionner. Puis on voit ça en fait en expérience clinique parce que même si ça n'a aucun sens de combiner de la cétirizine, de la diphenydramine et de l'hydroxyzine, parfois en mettant un par-dessus l'autre, par-dessus l'autre, le patient finalement arrête de se gratter. Là, on sature tout! On a tout saturé et des fois, on met même de la famotidine pour arriver avec ça. C'est bon. Juste pour revenir à ta perfusion de naloxone, vous ne partez pas d'emblée la perfusion, j'imagine que vous faites des petits bolus intermittents pour commencer? Et s'il prend plein de doses au besoin dans sa journée, on est comme... Si ça fonctionne, oui. Après ça, souvent, on peut leur mettre une perf. Ok, merci. Parfait, merci. Je pense qu'on a fait pas mal le tour des effets secondaires. On garde toujours en tête aussi les nausées, les vomissements qui mènent à penser, à réévaluer les doses, j'imagine. Oui, exactement. Des fois, la tolérance n'est pas nécessairement sur toute la classe, mais sur une molécule, vraiment. Donc, on fait une rotation d'opiacés dans ce temps-là. Est-ce que c'est possible? Ça serait possible. Il y a plein d'autres bonnes raisons que Tanya serait meilleure que moi pour vous expliquer pour faire des rotations d'opiacés. Si tu veux en parler. Je peux en parler. La rotation d'opiacés, on s'en sert souvent quand les patients, on sait qu'ils vont avoir besoin d'opiacés de longue durée, mais qu'on voit qu'il y a une tolérance qui se développe ou qu'on est en train d'augmenter les doses. Ça fait que souvent, on va essayer de rotationner à ce moment-là pour un petit peu plafonner cet effet-là. Puis, de plus en plus, je veux dire, dans les dernières années, on s'en sert de plus en plus la méthadone. Avant, on faisait juste des rotations éternelles. Mais là, maintenant, quand on voit que ça, ça se produit, rapidement, on va penser à la méthadone parce que justement, comme Flaviu expliquait plus tôt, ça va venir plafonner un petit peu cet effet-là. Il va y avoir moins de tolérance qui va se développer puis on va être capable d'utiliser ses effets aussi sur ses autres récepteurs. C'est le fun d'avoir plusieurs options pharmacologiques, donc on peut jouer avec tout cet arsenal-là. Merci. En fin d'épisode, c'est déjà à la fin, je me demande, là, on a parlé de toute la prise en charge de la douleur aiguë, de la douleur chronique, mais qu'est-ce que ça impliquerait de ne pas prendre en charge la douleur chronique? Donc, dans le fond, comme on l'a dit, comme Dre Santella l'a dit puis au début de l'épisode aussi, la mauvaise prise en charge, je dirais, une mauvaise prise en charge de la douleur chronique, ce serait une prise en charge unimodale, que ce soit juste par un médicament ou juste en faisant de la physio. On le sait que c'est, du moins, mauvais ou moins optimal, je devrais dire. Ça, ça peut entraîner des bris de fonctionnement chez les enfants, comme Dre Santella l'a dit, c'est-à-dire qu'il ne va plus aller à l'école, l'enfant, il ne va vraiment rien faire. Puis là, dans ce contexte-là, on veut agir quand même rapidement, même si ce n'est pas une pilule magique qui va régler le problème, ça va être, on le sait, une prise en charge de longue haleine en équipe interdisciplinaire, mais on a besoin de reprendre le fonctionnement, c'est l'objectif de base de l'approche en douleur chronique. Je trouve ça fun juste qu'on y revienne parce qu'en adulte, le bris de fonctionnement, on va souvent caractériser qu'il y a de l'absentéisme au travail, mais un enfant, ce n'est pas normal qu'il n'aille pas à l'école. Et ça, ça nuit à son développement, à son développement, pas juste, dans le fond, au niveau intellectuel, mais aussi au niveau social, au niveau émotif et tout ça. Tout à fait. C'est super important que l'enfant puisse continuer à aller à l'école, puisse continuer à faire ses activités, puisse continuer à se développer. Si on est en bris de fonctionnement, c'est à ce moment-là qu'on va les hospitaliser pour être capable de faire une prise en charge plus intensive avec la pharmacothérapie, avec la physiothérapie plus intensive puis la psychologie aussi. Parfait. Puis les éducatrices spécialisées qui vont nous aider vraiment grandement dans ces contextes-là, puis souvent, à ces moments-là, on va prendre contact aussi avec l'école pour s'assurer après au retour, à la sortie de l'hôpital, de l'hospitalisation, d'un filet de sécurité puis d'un plan d'intervention, si je peux dire, pour le retour à l'école aussi. C'est vraiment incroyable tout ce qu'on peut faire avec l'équipe multidisciplinaire. Je vous remercie un peu au nom de tous les patients et les familles qui ont la chance de vous avoir comme soignants. Donc, merci beaucoup. On a fait le tour, un bon résumé sur la douleur chronique. On a parlé justement des dimensions physiques, psychologiques, pharmacologiques et bien entendu, le patient. Donc, on va mettre toutes les références dans les descriptions. Et pour vous, chers auditeurs, n'hésitez pas à aller voir les plateformes sur Instagram et Facebook pour suivre les annonces clés des futurs épisodes et, sur les plateformes d'écoute, à aller laisser une évaluation si vous avez aimé. Merci beaucoup. Tourlou!