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Épisode 12 | Douleur aiguë (partie 1)

• Émilie Roy-St-Pierre • Episode 12

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Avec Dre Tanya Santella, anesthésiste pédiatrique, Catherine Corriveau, candidate infirmière praticienne spécialisée en soins pédiatriques (CIPS SP), et Flaviu Adrian Mosora, pharmacien, nous allons:  

Partie 1: 

  • définir les grandes catégories de types de douleur; 
  • discuter des principes généraux de prise en charge et les options de traitement pour la douleur aiguë; 
  • résumer la place de la naloxone en pédiatrie, un médicament pouvant renverser les effets d'une surdose d'opioïdes. 

Références:

Les invité(e)s et l'animatrice ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Conseillères en communication: Katrine Louis-Seize et Pascale Chatagnier
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine
Musique: Samuel Ross
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien.

© mgparkilo 2025

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En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.

Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde, je m'appelle Émilie Roy-Saint-Pierre, pharmacienne en pédiatrie générale et votre animatrice pour le balado Milligrammes par kilo. Aujourd'hui, je suis très excitée qu'on va parler de la douleur en pédiatrie et ça va prendre forme en deux parties, donc deux épisodes. Le premier épisode va parler plus de douleur aiguë et le deuxième épisode va parler plus de douleur chronique. Et les objectifs des épisodes sont dans la description, comme d'habitude. Donc, d'entrée de jeu, j'ai la chance d'avoir trois invités incroyables avec moi aujourd'hui, donc je vais vous laisser vous présenter. Oui, moi c'est Catherine Corriveau, je suis infirmière praticienne en soins pédiatriques en douleurs. Moi, c'est Tanya Santella, je suis anesthésiste pédiatrique avec un intérêt en douleurs. Et moi, c'est Flaviu Mosora, je suis pharmacien en hémato-onco et greffe de moelle osseuse avec un intérêt particulier pour la douleur et les soins palliatifs. Merci beaucoup de participer au podcast avec moi, j'ai vraiment de la chance de vous avoir aujourd'hui. Donc, pour commencer, je crois que ce sera important de rappeler c'est quoi les définitions d'une douleur aiguë versus une douleur chronique. Oui, effectivement, c'est vraiment un bon point de départ. Avant tout, la douleur, ça repose sur un ressenti d'une personne. On peut utiliser la définition utilisée par l'Association internationale pour l'étude de la douleur, qui dit qu'il s'agit d'une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle que quelqu'un peut ressentir. Donc, à la base, la douleur, on s'entend que ça joue un rôle de signal d'alarme pour permettre de réagir à la personne, puis de se protéger face à des stimuli douloureux, des stimuli chimiques ou thermiques. On dit de la douleur aiguë, c'est souvent une douleur qui est reliée à une blessure ou une lésion, une condition temporaire en fait. Elle disparaît généralement lorsqu'on a résolution de notre problème ou guérison. Donc, on peut en avoir de la douleur aiguë, par exemple lors d'une fracture, lors d'une chirurgie, l'extraction d'une dent ou même quand on se coupe avec une feuille de papier. Puis, pour ce qui est de la douleur chronique, elle peut être définie comme une douleur persistante ou récurrente qui dure plus de trois mois. Ce type de douleur-là peut aussi persister après la guérison de notre blessure, puis elle peut être présente sans même avoir eu une lésion d'un tissu, par exemple. Certaines personnes souffrent de douleurs chroniques durant plusieurs mois, voire années. Donc, ces douleurs-là peuvent avoir un impact important sur le fonctionnement de l'enfant ou de l'adolescent. Ça ne doit pas être facile de vivre avec cette douleur-là chronique. Je sais qu'il y a comme trois grandes catégories de douleurs. Est-ce que, Dre Santella, tu veux nous en parler un peu plus? Bien oui, je peux vous parler de ça. Donc, il y a la douleur plus nociceptive. Ça, c'est la douleur classique. On pense à quand on se coupe, à quand on se fracture quelque chose. Donc, on a vraiment les nocicepteurs qui viennent être activés. Et c'est le ressenti qu'on va avoir de ces nocicepteurs-là qui va générer la douleur. Tandis que la douleur neuropathique, elle va venir d'une lésion nerveuse. Ça va être des caractéristiques un petit peu différentes. Les patients, oui, ils vont avoir la douleur, mais ils vont aussi ressentir d'autres choses, comme des sensations de brûlure, des sensations de picotement. Des fois, on va parler d'hypersensibilité ou d'allodynie. Ce que ça veut dire, c'est que des sensations qui ne sont pas censées être douloureuses vont être perçues comme douloureuses par les patients. Donc, juste l'eau de douche ou les draps la nuit, ça va être suffisant pour déclencher de la douleur chez ces patients-là. Et ils ne vont pas la tolérer sur la zone sensible. Finalement, le troisième type de douleur, c'est la douleur nociplastique. À la longue, ça fait longtemps qu'on ressent de la douleur. Notre cerveau, puis en périphérie aussi, il va se développer des mécanismes. Il va y avoir des médiateurs qui vont être relâchés, qui vont faire en sorte que cette douleur-là va se chroniciser, elle va être plus perçue. Des fois, les patients, quand on essaie de leur exprimer ça, ils vont percevoir ça comme on est en train de leur dire que la douleur est dans leur tête, ce qui n'est pas du tout ce qu'on est en train de leur dire. La douleur, elle est réelle, c'est juste qu'ils sont plus à l'affût de ces signaux d'alarme-là. Moi, pour essayer de leur expliquer d'une façon schématisée, je vais souvent dire qu'ils vont avoir une autoroute qui va se faire entre la zone douloureuse puis leur cerveau. Notre but, dans le fond, c'est d'essayer de venir rendre ça comme une route de campagne, pour essayer de venir calmer ces signaux d'alarme-là, puis réapprendre à notre cerveau à avoir des sensations normales. Parce que c'est comme des nouvelles connexions que le cerveau a faites à cause que la douleur est là depuis longtemps. Des nouvelles connexions, c'est-tu des médiateurs? Il y a plein de recherches, c'est tellement complexe, la douleur, puis on n'a pas encore toutes les réponses à ce niveau-là. Donc, la douleur aiguë, c'est une douleur qui est vécue en bas d'un mois et une douleur chronique, c'est en haut de trois mois. Ici, on va se concentrer plus sur la douleur aiguë, comme on disait tantôt. Flaviu, je me tourne vers toi, mon collègue pharmacien, pour parler un peu des principes pharmacologiques. Je me demandais, durant nos études, on parle plus avec les populations adultes, les populations gériatriques. J'ai vu souvent passer une prise en charge de douleurs cancéreuses puis une douleur non cancéreuse. Est-ce qu'on gère comme ça aussi en pédiatrie? C'est une très bonne question. Parce qu'en fait, il faut revenir au principe de base qu'on nous apprend tout le temps dès qu'on met les pieds à Sainte-Justine, c'est qu'un enfant n'est pas un jeune adulte. Généralement, chez nous, les douleurs et leur prise en charge ne seront pas tant dictées par si la douleur provient d'un cancer ou pas, mais plutôt par le type de douleur que cela représente. Pour ça, on peut se référer tout à fait aux réponses de Tanya qu'elle nous a données tantôt. Ce qu'il faut savoir, en fait, c'est que les douleurs sont généralement mixtes. Donc il y a beaucoup de cas où un seul type de douleur ne décrira pas le cas du patient. En termes de classe médicamenteuse qu'on va utiliser, on va vraiment plus y aller par le type de douleur qu'on veut traiter. Si on veut traiter la douleur nociceptive, on peut y aller avec nos classes classiques comme de l'acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Si on veut aller vers des douleurs plus neuropathiques, on peut aller vers d'autres classes qui seront plus ciblées vers ce type de douleurs-là. Si on va vraiment vers le domaine de l'oncologie, qui est aussi un petit peu mon domaine préféré, il y a certains cancers qui peuvent donner, par exemple, certains types de douleurs spécifiques. Si on pense à une leucémie myéloïde aiguë, dans les débuts, la moelle va aller vraiment beaucoup pousser au niveau des os parce qu'elle sera envahie de blastes. Ça peut créer des douleurs au niveau des jambes chez les jeunes enfants. Parfois, ça peut fragiliser les os. Ça peut créer des douleurs et nociceptives, et créer des tassements vertébraux qui vont donner plutôt des douleurs de type neuropathique. Ensuite, quand on va avancer dans les traitements, on peut avoir des douleurs qui sont secondaires à nos cycles de chimiothérapie. Donc on pense, entre autres, aux mucosites, aux cystites d'origine médicamenteuse ou à d'autres dommages d'organes comme les maladies veino-occlusives au niveau du foie qui peuvent faire en sorte qu'on a vraiment de la compression d'organes. Ensuite de ça, on a vraiment le classique qui peut se retrouver aussi dans les cancers pédiatriques et adultes. On peut parler des métastases qui peuvent se manifester parfois comme métastases osseuses. Je vous dirais qu'en termes de classe pharmacologique, on va aller par type de douleurs. Cependant, on peut avoir la spécificité en douleurs cancéreuses où on va aller chercher des sites comme des métastases osseuses où on peut utiliser des médicaments comme des bisphosphonates IV, par exemple l'acide zolédronique, ou des inhibiteurs de RANKL comme le dénosumab, mais avec des populations vraiment très facilement sélectionnées. Je comprends bien. Donc, ce n'est pas pour prévenir l'ostéoporose chez nos patients de 18 ans. Non, puis malheureusement, en fait, on ne peut pas l'utiliser non plus chez tous nos patients. On aimerait ça avoir accès chez les très jeunes, mais c'est quand même limité au niveau des dosages. D'accord, merci beaucoup. C'est très bien expliqué. Puis, en fait, je me demandais si tu voudrais continuer à nous partager les principes pharmacologiques. J'imagine qu'en oncologie, il y a beaucoup de médicaments qui sont utilisés hors indication, donc des utilisations qui dévient de la monographie officielle au pays. Oui, effectivement. En fait, il faut repartir de la définition de qu'est-ce qu'on veut dire par hors indication. Il y a ce que nous, pharmaciens, on entend, c'est-à-dire que l'indication n'est pas écrite sur la monographie de Santé Canada, mais en théorie, un usage hors indication d'un médicament veut dire n'importe quelle manipulation de la forme pharmacologique aussi. Donc, en théorie, tout ce que nous, on fait comme préparation magistrale, ce sont des usages aussi hors indication. Si on prend ces définitions-là, en fait, tout ce qu'on fait en pédiatrie est hors indication. Donc, les monographies sont souvent basées sur des études adultes. Comme on le sait, c'est souvent des sources relativement peu fiables pour déterminer si un traitement est adéquat pour un enfant. Ce qui est un peu dommage, c'est que souvent, les logiciels de référence vont être basés sur des monographies de produit. Donc, à ce moment-là, c'est sûr qu'il va manquer beaucoup d'indications qui sont étudiées, mais dans des études qui ne rentrent pas dans la monographie. Est-ce que tu aurais des bonnes références à nous partager? Oui, tout à fait. En fait, je pense qu'il faut vraiment se fier aux organismes qui sont des grands joueurs en termes de douleurs pédiatriques. On peut penser à la Société canadienne de douleurs, donc le Canadian Pain Society, la Société canadienne de pédiatrie, l'American Academy of Pediatrics, qui a justement publié en 2024 une excellente ligne directrice sur la prise en charge de la douleur aiguë avec les opiacés pour les enfants, et où ils privilégient plutôt certaines molécules par rapport à d'autres. Puis, par la suite, en fait, pour la manipulation de comprimés, on a l'Apothicaire de poche, qui a une très belle section à la fin pour ça. C'est sûr que malheureusement, ce n'est pas très exhaustif, mais ça donne un bon point de départ. Et puis, il faut se garder en tête qu'on parle de pédiatrie, mais notre population est extrêmement hétérogène. Un enfant d'un mois n'aura pas la même tolérance et les mêmes options de traitement valides que pour un enfant de 5 ans, et lui n'aura pas les mêmes traitements qu'un enfant de 17 ans. Donc, lorsqu'on analyse l'usage hors indication d'un médicament en pédiatrie, il faut toujours se poser la question, pourquoi est-ce qu'on veut l'utiliser et pourquoi est-ce que ce n'est pas indiqué en pédiatrie? Ça, mais c'est difficile parce qu'on n'a pas beaucoup de données. On jongle à travers tout seul. C'est notre réalité. C'est une mer de gris, mais il faut se poser la question, en fait, y a-t-il un risque réel pour le patient ou est-ce tout simplement non étudié? Ok, je comprends bien. Puis, est-ce qu'il y aurait d'autres aspects à considérer? Oui, tout à fait. En fait, si on ne réussit pas à répondre à la question de la façon précédente, en fait, on peut se demander, est-ce que le patient pourrait avoir une dose pour une autre indication de ce même médicament-là? À ce moment-là, on peut parfois extrapoler ces doses-là pour notre patient. On peut se poser la question de quelle est l'urgence. Est-ce qu'on a le temps de faire des recherches ou a-t-on besoin d'utiliser une solution très rapide? Puis ensuite, de voir quels sont les effets indésirables de ce médicament-là. Surtout, voir est-ce qu'on a la possibilité de faire la surveillance adéquate de ces effets indésirables-là. Puis ça, ça va dépendre beaucoup de si on est en externe, sur une unité générale d'hospitalisation avec un ratio de plusieurs patients pour une infirmière ou dans une unité de soins intensifs où on a une infirmière pour un patient avec plein de monitoring autour. Puis ensuite, il faut se poser la question, si on traite un patient en pédiatrique, est-ce qu'on arrivera à fournir la bonne forme posologique pour lui permettre de le prendre. Est-ce que les capsules, on peut les ouvrir? Est-ce que les comprimés sont écrasables? Est-ce qu'on est en train de jouer avec la cinétique? Puis si on va vers des magistrales, dans quel délai est-ce qu'on est capable d'obtenir ce médicament-là pour notre patient. Tout à fait. Donc, merci beaucoup. Au fond, il faut vraiment bien se poser les bonnes questions. Puis comme tu disais, on navigue en zone grise en pédiatrie. Et voilà. Donc, pour les traitements de la douleur aiguë, je reviens vers vous, Catherine, Tanya. Est-ce que vous pouvez nous résumer les principaux traitements que vous utilisez en douleur nociceptive aiguë? Je vais peut-être commencer. D'abord, c'est important de dire qu'il faut évaluer l'intensité de la douleur de l'enfant, de l'adolescent qu'on a devant nous avant de choisir même une molécule pour l'analgésie. Mais dans tous les cas, on utilise un peu le mode escalier, si je peux dire. C'est-à-dire qu'on va commencer par une analgésie de base, de l'acétaminophène, des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l'ibuprofène, du naproxène, par exemple. Puis, pour une douleur d'intensité modérée, sévère, on va ajouter des médicaments co-analgésies, donc différents types de médicaments selon la source de la douleur, des opioïdes, des relaxants musculaires, des fois des gabapentinoïdes. Donc, peu importe l'intensité de la douleur de l'enfant, on va utiliser des techniques non pharmacologiques pour potentialiser, si on veut dire, l'effet des médicaments, donc des techniques d'imagerie-idée ou de respiration, par exemple. Si on prend un exemple concret de tout ça, l'exemple classique pour imager toute la co-analgésie qu'on peut avoir d'une douleur aiguë, ça serait le traitement post-opératoire d'un patient ayant subi une chirurgie de scoliose. Comme on a dit, on va commencer avec les anti-inflammatoires et l'acétaminophène de façon régulière, mais on s'entend que ça ne sera pas suffisant pour soulager leur douleur. Donc là, on va continuer à rajouter d'autres co-analgésiques pour justement venir optimiser l'analgésie multimodale puis venir jouer sur les différents récepteurs. Entre autres, on va rajouter une perfusion de kétamine. Ces patients-là, en post-op immédiat, ils vont souvent avoir ce qu'on appelle une PCA, donc l'analgésie contrôlée par le patient. Donc là, ils vont s'administrer des opiacés selon leurs besoins. Puis rapidement, on va vouloir tous mettre ces médicaments-là par la bouche. On va vouloir mettre souvent des patchs de fentanyl. Je sais que c'est indiqué souvent dans des douleurs sévères, mais veux, veux pas, c'est des douleurs sévères qu'ils vont ressentir. Puis ça nous aide à justement enlever la douleur de fond puis juste utiliser le Dilaudid comme « rescue » à ce moment-là. Donc là, on veut les détacher pour qu'ils puissent se mobiliser. Puis une des grosses plaintes qu'on a après la chirurgie de scoliose, c'est souvent les douleurs musculaires. Donc là, on rajoute les relaxants musculaires. Il y a même certains patients qui vont nous dire que le relaxant musculaire fonctionne mieux que leur Dilaudid. Donc là, on a le Flexeril. Puis ce n'est pas rare que ces patients-là, ils ont aussi de l'anxiété qui se rajoute à tout ça, la peur de recommencer à bouger, la peur d'avoir mal. Puis souvent, c'est des patients qui ont de l'anxiété déjà préopératoire. Donc si on le sait que le patient a de l'anxiété, c'est pas rare qu'on va rajouter de la clonidine, qui va avoir... c'est un couteau à double tranchant. On va jouer et sur la douleur, et sur la portion anxieuse. Donc c'est vraiment un tout quand on va venir évaluer nos patients. On commence avec la base, on continue la base, mais on rajoute en fonction des besoins du patient. En plus, le Flexeril, que tu as nommé, le cyclobenzaprine, il y a un effet de somnolence. Oui. Donc, j'imagine que ça peut aider aussi à s'endormir. Oui, c'est ça. Souvent, on va mettre une dose un petit peu plus grosse le soir. Parce que souvent, en plus, c'est le soir qui va être le pire. Parce que le jour, ils bougent. Donc ça détend leurs muscles. Ce qui fait qu'ils ressentent moins cet inconfort-là. Puis après ça, le matin, souvent, on leur dit le deuxième matin puis le troisième matin après la chirurgie, c'est les pires moments. Là, ils se réveillent, ils sont raqués, courbaturés. Puis là, ils sont comme « Ah, j'ai besoin de mes médicaments. » Mais c'est parce qu'ils ont ce ressenti-là. Ah, merci. C'est un très beau cas très imagé. Je pense que ça regroupe bien comme tu disais. Puis, au niveau des médicaments, est-ce qu'il y a des particularités? On en a nommé quelques-uns. Flaviu, au niveau des formes pharmaceutiques, est-ce qu'il y a des choses importantes à retenir? Oui, je peux faire quelques petits points clés pour ce côté-là. Donc, au niveau des formes pharmaceutiques, comme on va servir plusieurs opiacés en liquides, il faut savoir que c'est disponible à différentes concentrations. Donc, il faut faire très attention avec ces concentrations-là. Parce qu'elles peuvent aller vraiment jusqu'à 5 fois entre deux liquides différents. Au niveau de la voie transmuqueuse buccale, c'est une voie un peu novatrice qu'on peut utiliser parfois en cas de douleur quand la voie orale n'est pas accessible. On va essayer d'utiliser les volumes les plus petits possibles. Puis pour ça, vous ferez le test de mettre 0,5 ml d'eau dans votre sillon gingival. C'est beaucoup même pour un adulte. Puis en plus, dans l'épisode des soins palliatifs, on en a parlé un petit peu de cette méthode-là, si vous voulez en savoir plus. Super! Puis au niveau des facteurs de conversion, en fait, entre les différents opiacés, malheureusement, c'est une zone qui peut être un peu floue. Donc, nous, généralement, on se base sur le tableau qui est disponible dans le mini-guide de... Palli-Science. Ça couvre vraiment la majorité des besoins en opiacés des personnes. Si on peut finir avec, comme Dre Santella l'a mentionné tantôt, les timbres de fentanyl. C'est très, très important de garder en tête que si on veut la dose d'un demi-timbre, il ne faut pas couper le timbre. Ça brise la matrice. Donc, il faut seulement couvrir la moitié de la zone. Oui, tout à fait. C'est un très bon rappel. Merci Flaviu. Je me demandais, à la lumière de tout ça, est-ce que des fois, il y a des parents qui sont craintifs que leurs enfants deviennent « dépendants aux opioïdes »? Que ce soit juste même en aigu... Et bien je pense qu'on est d'accord sur le sujet. Oui, c'est quand même souvent le cas. C'est comme un gros mot, la classe des opioïdes, si je peux dire. Mais toutefois, c'est important de faire de la psychoéducation auprès de la famille et de l'enfant, de l'adolescent qui comprend ce qu'il va prendre comme médicament. C'est-à-dire que le risque est quand même faible lorsqu'on prend la médication pour le soulagement de la douleur. Donc, on ne le prend pas dans un but récréatif, dans un but de détente ou de favoriser notre sommeil. Cependant, c'est sûr qu'il peut y avoir une dépendance physique si on prend régulièrement des opioïdes pendant plus de dix jours. Puis, en cas de prise prolongée, par exemple, si on reprend nos timbres de fentanyl, on fait une diminution progressive des opioïdes pour s'assurer qu'il n'y ait pas d'effet secondaire associé à la diminution. En fait, on dit aux parents surtout que l'important, c'est de soulager la douleur en aigu. C'est important de bien la soulager pour éviter que ça devienne une douleur chronique. Puis là, on aurait plus de risque d'avoir des dépendances qui se développent avec des douleurs chroniques. C'est vraiment super important que les parents comprennent, il ne faut pas les empêcher de prendre des médicaments s'ils ont de la douleur. Ils ont le droit de les prendre, mais on va faire des prescriptions aussi qui sont jugées sécuritaires. On ne va pas les laisser partir avec des comprimés. On va les fractionner en différents services. On va s'assurer d'un suivi aussi au fil des jours. Nursing, conjointement avec les médecins, avec les anesthésistes, pour s'assurer que ce soit sécuritaire, comme Tanya vient de mentionner. Je comprends bien. Donc, mieux on traite en aigu, moins on risque de chroniciser cette douleur-là. Est-ce qu'il y aurait des effets secondaires, des opioïdes importants à retenir? Et ce serait quand qu'il faudrait aller consulter quand les effets secondaires deviennent vraiment trop proéminents? Oui, il y a plusieurs effets secondaires que vous savez peut-être déjà. Les nausées, la somnolence, la constipation qu'il ne faut surtout pas négliger et sous-estimer ou sous-traiter. Il faut s'assurer d'avoir un bon traitement. Puis on recommande aux patients de consulter leur équipe ou le 811 en cas de constipation non résolue par les traitements proposés, comme des laxatifs, des nausées et vomissements aussi non soulagés ou un prurit non soulagé aussi. On dit de se rendre immédiatement à l'urgence quand on a des signes de détresse respiratoire ou de léthargie ou comateux, je dirais. As-tu d'autres choses à rajouter? Je pense que ça fait pas mal le tour. On leur donne tout le temps un petit dépliant, comme ça, d'analgésiques opioïdes à courte action. Il y a toutes les recommandations et les choses qu'on dit. Des fois, on dit beaucoup d'informations aux patients et à la famille et ils ne s'en rappellent pas. On a toute l'information dans le dépliant. Et il y avait toutes les émotions, le petit parler de tout, je comprends bien. Ce dépliant-là aussi, on va le mettre dans les références. Là, on a parlé un peu, c'est quoi le tableau, les effets secondaires, les surdoses. Est-ce qu'il y a des facteurs de risque qui prédisposent à la surdose en pédiatrie? Oui, tout à fait. La seule chose, c'est que malheureusement, ces facteurs de risque sont un peu moins bien décrits et basés sur des moins grosses études que chez les adultes. Ce qu'il faut garder en tête, en fait, c'est qu'on traite des enfants. Donc parfois, les quantités nécessaires pour faire une surdose sont moindres que chez les adultes. Pour ça, pensez à un petit poulet de 2 ans qui fait 10 kilos et qui tombe sur 5 comprimés de morphine 10 mg. Ça fait énormément pour lui en termes de dose. Donc, il ne faut pas oublier cette population quand on pense aux prescriptions de naloxone, justement, surtout en pharmacie externe. Je suis contente que tu en parles! Donc, nous, en fait, comme initiative, à l'interne ici, on a fait un sondage au niveau de toute la province au Québec. On a sondé plus d'une centaine de pharmacies. Et pour vous donner un bref aperçu, il y a une seule pharmacie sur ces 125 qui a servi de la naloxone chez un patient de moins de 14 ans. Si cette enquête vous intéresse, ça va être probablement présenté au Grand Forum 2025 de l'APES. Ça va être très intéressant. Puis, au niveau des critères de dispensation que nous avons réussi à identifier à l'interne, on parle d'un patient qui partira avec plus de 15 doses d'opiacés courte action, des patients qui auraient des opiacés longue action prescrits, plusieurs formes pharmacologiques d'opiacés qui viendraient ensemble, donc un courte action avec un longue action ou un courte action avec un timbre, une interaction médicamenteuse qui pourrait jouer sur les concentrations d'un ou l'autre de ces opiacés, si jamais le patient a fait des antécédents de détresse respiratoire également, ou si des jeunes enfants sont présents à la maison. Donc, on considère tout ça comme des facteurs pouvant mettre à risque de surdoses accidentelles. Et puis, ce qui est important de garder en tête, c'est que la FDA, donc la Food and Drug Administration des États-Unis, s'est positionnée sur le fait qu'une dose adulte de naloxone peut être administrée à un patient pédiatrique, peu importe son poids. Peu importe le poids. Donc, le dispositif intranasal, on pourrait l'utiliser. Oui, tout à fait. C'est même recommandé dans une situation d'urgence comme ça. Bien, c'est super. Je pense que c'est important que les gens le sachent, que ça existe pour la sécurité de nos enfants et de tous les autres membres de la famille. Donc, ce que j'ai bien compris, c'est que la naloxone, on n'est pas rendu là justement à le prescrire de façon systématique, sur une ordonnance externe avec tous les médicaments. Puis, je comprends que là, il y a quelque chose qui bouge à ce niveau-là, c'est bien ça? Oui, c'est ça. Comme Flaviu a dit, ça s'en vient sous peu. Il y a des outils qui sont en train d'être construits et qui sont sur le bord d'être mis en place. Super! Merci à vous trois. C'est vraiment un beau 360° sur la douleur aiguë et son arsenal thérapeutique. On se rejoint pour la partie 2, qui va sortir dans les prochaines semaines, sur la douleur chronique. Donc, tourlou!