mg par kilo - balado

Épisode 11 | Allergies alimentaires

• Émilie Roy-St-Pierre • Episode 11

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Avec Dr Philippe Bégin, allergologue au CHU Sainte-Justine et au CHUM, nous allons: 

  • définir les différents types de réactions allergiques alimentaires;
  • discuter de l’importance d’administrer rapidement l’épinéphrine en situation aiguë; 
  • résumer les principes importants pour l'immunothérapie orale et pour l’introduction des allergènes alimentaires.

Références:

Les invité(e)s et l'animatrice ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Conseillères en communication: Katrine Louis-Seize et Pascale Chatagnier
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine
Musique: Samuel Ross
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien.

© mgparkilo 2025

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En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.

Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Bonjour tout le monde, je m'appelle Émilie Roy-St-Pierre, je suis pharmacienne en pédiatrie générale et votre animatrice du podcast Milligrammes par kilo. Aujourd'hui on va parler des allergies alimentaires et de l'immunothérapie avec notre invité, Dr Philippe Bégin. Je vais te laisser te présenter. Allo Émilie, moi c'est Philippe Bégin, je suis allergologue au CHUM et à Sainte-Justine, je suis professeur à l'Université de Montréal. Mon dada, c'est vraiment les allergies alimentaires et tout ce qui a trait à la désensibilisation notamment. C'est super gentil d'être avec moi aujourd'hui, ça va être super intéressant, je pense, pour nos auditeurs, d'explorer ce sujet-là. Pour mettre la table sur les allergies alimentaires, est-ce que tu pourrais nous décrire c'est quoi une réaction allergique alimentaire en fait, c'est quoi le mécanisme sous-jacent dans le corps? Quand on parle d'allergies alimentaires, on fait vraiment référence à des réactions alimentaires qui sont causées par le système immunitaire. C'est un peu la différence entre une intolérance et une allergie. Dans l'allergie, on a développé notamment des anticorps, des globules blancs contre l'aliment. L'allergie typique, quand on parle d'allergie d'habitude, on fait référence à l'allergie IgE-médiée, causée par les anticorps IgE. Ce qui va se passer, c'est que typiquement les enfants avec beaucoup d'eczéma vont se sensibiliser à une allergène dans l'environnement. On pense que ce qui se passe, c'est que la peau eczémateuse est une porte d'entrée pour les allergènes dans l'environnement. Et le corps, quand il voit quelque chose se promener en dessous de la peau, il se dit que c'est probablement un dangereux parasite. Donc, il va se mettre à fabriquer les anticorps IgE. Les anticorps IgE, la façon dont ils fonctionnent, contrairement aux IgG, qui sont les anticorps, disons, classiques, ils ne vont pas directement aller détruire les bactéries ou les parasites. Ils vont venir s'attacher, armer les mastocytes dans le corps, qui sont comme des mines antipersonnelles. Partout où le parasite va venir toucher, ça dégranule, ça libère l'histamine. Sur la peau, ça va piquer. Dans les intestins, ça va déclencher la diarrhée. Quand ça pique, on gratte quelque chose. Donc c'est vraiment l'histamine qui fait...? C'est l'histamine qui fait le symptôme principal. Puis, comme c'est déjà préparé dans le mastocyte, c'est libéré instantanément au moment où ça vient toucher. Donc, c'est ça, la peau, ça pique. Les intestins, ça va déclencher des vomissements, de la diarrhée. Dans les poumons, ça fait fermer les bronches, ça déclenche la toux. Donc, c'est tous des réflexes d'expulsion d'envahisseurs parce que les parasites sont trop gros pour être phagocytés. Le problème, c'est lorsque le corps fait une erreur et qu'il se met à fabriquer des IgE contre des allergènes pas dangereux comme des pollens, le chat. Donc, je respire, partout où ça va venir toucher, les yeux, le nez, je vais éternuer, les bronches sont fermées. Et dans le cas des aliments, la particularité, c'est qu'on va manger l'allergène. Donc, comme on le mange, ça va piquer dans la bouche, peut-être donner mal au ventre, mal au cœur. Mais là, on va le digérer et il va passer en circulation sanguine. Et là, potentiellement, se distribuer partout dans le corps. Donc, potentiellement, activer tous les mastocytes du corps simultanément. Donc, ça, ça serait la définition, disons, physiopathologique d'une anaphylaxie. C'est une réaction à une allergène qui est passée en circulation sanguine. OK, je comprends bien. Puis, c'est quoi les aliments qui sont les plus allergènes, justement? Celui dont on parle le plus souvent, évidemment, c'est les arachides avec les noix. En fait, chez les tout-petits, le lait et les oeufs sont plus fréquents. Mais c'est des allergies qui ont tendance à rentrer dans l'ordre spontanément, dans 80 % des cas. Mais c'est des vraies allergies de type anaphylactique aussi. Donc, chez les adultes, on va plus avoir les arachides, les noix, les fruits de mer, les poissons. Alors que chez les enfants, on va retrouver les mêmes que chez les adultes, mais en plus, le lait et puis les oeufs. Qu'est-ce qui explique qu'un enfant serait allergique aux oeufs en bas âge, mais ne le serait plus plus tard? C'est quoi que ça fait dans le corps? On ne connaît pas très bien le mécanisme. Pourquoi est-ce que les arachides, ça a tendance à rester? C'est possiblement parce que, dans certains allergènes, comme les arachides, il y a des protéines dans l'aliment lui-même qui lui donnent une gueule plus méchante. On dit qu'ils sont plus immunogéniques. Donc, ça va bâtir une plus grosse réponse immunitaire, une plus grosse réponse mémoire. Donc, c'est quelque chose qui va s'effacer moins bien, moins spontanément. Mais on ne le sait pas vraiment. On ne sait pas bien. OK, c'est bon. Tu viens de me décrire un peu c'est quoi une réaction IgE-médiée. Est-ce qu'il y en a des réactions non-IgE-médiées, mais qui pourraient avoir l'air cliniquement à peu près de la même chose? Les réactions non-IgE médiées, c'est les réactions qui sont causées par les globules blancs. Par là, on entend l'entérocolite allergique au lait de vache, notamment, qui est la plus fréquente. Ça va donner des diarrhées, parfois des saignements dans les selles des patients. Des fois, ça peut être difficile de faire la part des choses parce que ça va être assez violent. Ça va être principalement de la diarrhée ou des vomissements. Ça pourrait être une réaction IgE-médiée. D'habitude, ça va se préciser au fur et à mesure que le temps passe. OK, c'est bon. Merci. Est-ce qu'il y a d'autres diagnostics différentiels que vous explorez en clinique quand il y a quelqu'un qui fait une réaction? C'est sûr que du côté pédiatrique, d'habitude, c'est assez « straightforward ». La réaction est claire parce que quand tu cherches une allergie, tu ne cherches pas midi à quatorze heures, c'est assez facile. La réaction, tu ne vas pas la faire une journée après. D'habitude, ça va être en dedans d'une demi-heure à gros max deux heures après avoir mangé l'aliment. C'est assez circonscrit dans le temps. Les symptômes sont assez classiques aussi, on les connaît. Si le patient parle de mal de tête, là, on y croit un peu moins. Je comprends. Il y a certains aliments, par contre, qui vont avoir des effets dégranulateurs, qui vont activer spontanément les mastocytes. Chez les enfants, c'est surtout ça qui donne les faux positifs. Les gens qui vont réagir aux fraises, aux tomates, aux ananas, c'est rare que ce soit des vraies allergies. La peau est sensible, donc ça va plaquer beaucoup. Le kiwi est embêtant, lui, parce qu'il peut faire les deux. Ça peut être la vraie allergie au kiwi, mais ça peut aussi être juste de la dégranulation non spécifique. Chez les adultes, là, c'est moins évident. Dans ma clinique, du côté adulte, il y a peut-être 30 % des gens qui, finalement, c'est vraiment une allergie alimentaire. 30 %, c'est du côlon irritable. Il y a un 30 %, que ça va être de l'urticaire chronique, de l'urticaire spontané. Et le 10 % qui reste, c'est tout le reste, des intolérances quelconques, des fois des troubles somatoformes. OK, super, c'est super intéressant. Puis là, au diagnostic, si on peut dire quelques mots sur ça, comment tu l'établis? Là, on vient de le dire, justement, l'histoire est assez « straightforward ». Oui, l'histoire est vraiment centrale. Il faut vraiment que tu ailles chercher une histoire et que ton histoire te convainque. Parce que les tests, en fait, ça sert juste à confirmer une suspicion diagnostique. Donc on ne serait pas obligé de les faire? Bien, on les fait pour confirmer notre diagnostic, mais juste un test tout seul ne permet pas de conclure. C'est plus dans ce sens-là. Parce que le test, qu'est-ce qu'il va faire? Il va juste prouver que les anticorps d'allergie sont là. Donc soit en les dosant dans le sang, ça, c'est le dosage d'IgE spécifiques aux différents aliments, ou en faisant le test cutané, donc le test par scarification, on dépose une goutte de l'allergène sur la peau, on gratte la peau. Qu'est-ce qui va se passer? L'allergène va pénétrer, rencontrer le mastocyte puis nous créer une petite réaction locale, donc une petite papule au bout de 15 minutes. Ça, c'est les mastocytes qui dégranulent. Mais c'est sûr que c'est pas très physiologique. Si je fais un test, j'inonde le mastocyte de son allergène, alors que quand je mange l'aliment, bien, il y a juste une petite portion qui va passer en circulation sanguine puis qui va être diluée dans l'ensemble de mon corps. Fait que c'est pas parce que j'ai un test positif que, nécessairement, je vais réagir si j'en mange. Donc, c'est un test qui a une très bonne sensibilité, mais une piètre spécificité. D'où l'importance, vraiment, on va juste le faire pour confirmer des allergies et pas, à l'aveugle, pour faire un dépistage. On va se ramasser avec plein de faux positifs! Exactement. OK, c'est bon. Excellent. Puis là, sans plus attendre, je pense qu'on pourrait parler des traitements. On pourrait diviser ça en traitements aigus de la réaction allergique puis traitements de maintien pour les gens qui vivent avec des vraies allergies. Donc, en situation d'urgence, on utilise la fameuse épinéphrine, l'adrénaline. Est-ce que tu veux nous en parler un peu? Comment ça fonctionne? Oui, donc en fait, épinéphrine, adrénaline, c'est un synonyme. Moi, ça m'a pris un an à l'université pour me rendre compte. Ça a été une révélation dans le cours de physio quand j'ai réalisé que c'était la même chose. Fait que l'adrénaline, en fait, on sait ce que ça fait. Ça ouvre les bronches, ça augmente la pression. Ça fait l'inverse de l'anaphylaxie. Fait que c'est super, c'est le traitement de choix pour traiter une anaphylaxie. Ce que les gens ne savent pas, c'est qu'il y a des récepteurs bêta-adrénergiques sur les mastocytes. Ça, je ne savais pas. Donc, ça vient désactiver les mastocytes. Donc, ce n'est pas juste de traiter les symptômes, c'est que ça casse la réaction si c'est donné assez vite. Donc, imaginons un patient qui vient de manger quelque chose, il commence à réagir, à distance, donc dans son corps... Il sait qu'il a une anaphylaxie, il sait que l'antigène est en circulation sanguine. Il doit se donner immédiatement son épinéphrine parce que c'est sûr que les mastocytes ont déjà réagi. On ne peut pas rentrer l'histamine dedans, mais il y a tous les autres qui n'ont pas encore réagi qu'on pourrait bloquer dès maintenant. Si j'attends plus qu'une demi-heure, je perds cette chance-là de casser la réaction. Et puis, c'est là qu'on va avoir des patients qui vont faire des réactions plutôt réfractaires, qui vont durer plus longtemps, qu'on va donner une adrénaline, il va falloir répéter aux demi-heures, des fois les mettre sous drip d'adrénaline à l'urgence parce qu'ils ont attendu de se donner le traitement. Donc, vraiment, on a mis beaucoup l'accent là-dessus, mais quand même, les gens ne le faisaient pas. En rétrospective, on s'est dit peut-être que notre message n'est pas bon autour de l'adrénaline parce que les gens ne se la donnaient pas. On leur demandait « Pourquoi tu ne t'es pas donné de l'adrénaline? »« Parce que je n'étais pas assez sévère pour aller à l'urgence. » Donc, depuis un an et demi, on a changé notre discours autour de l'adrénaline pour dire en fait, ce n'est vraiment pas à cause de l'adrénaline qu'on va à l'urgence. L'adrénaline intramusculaire est aucunement dangereuse. Quand on met un patient sous scope, c'est pour l'adrénaline intraveineuse. Mais quand c'est absorbé progressivement via une injection intramusculaire, finalement, c'est comparable à présenter devant la classe en secondaire 4. Tu vas avoir un petit peu le « shake », tu vas avoir la voix qui tremblote, le cœur qui débat. Et, « that's it ». Ce n'est aucunement dangereux. Et j'imagine aussi que la personne se dise« Heille, ça ne me tente pas de me donner une injection et de devoir aller à l'urgence et d'attendre 8, 12 heures. » C'est ça le gros problème. Parce que le monde, ils disent« Je vais attendre que ce soit assez sévère pour aller à l'urgence. » Et comme de fait, ils n'ont pas tort. Parce que 80 % du temps, les réactions d'anaphylaxie légères, ça se tasse. Ils se rendent à l'ordre sans rien faire. Mais il reste le 20 % où ce n'est pas le cas. Donc on ne veut pas que les gens attendent. Maintenant, j'ai beaucoup d'adultes à qui j'ai dit« Tu peux donner l'épinéphrine pour aller à l'urgence. » qui disent « Ça a changé ma vie. Parce que je commence à réagir. Maintenant, l'EpiPen, je me la donne pour m'empêcher d'avoir besoin d'aller à l'urgence. Je suis motivé à la donner. » Il peut s'autogérer avec quelqu'un.« Avec quelqu'un » est très important. Ça, c'est l'autre règle. Tu ne fais pas ça tout seul parce que si ça prend le mauvais bord, il faut que quelqu'un puisse t'aider. Donc les petites règles autour de se donner l'adrénaline et de ne pas aller à l'urgence, d'abord, ça en prend un deuxième au cas où tu en aurais encore besoin dans 15-20 minutes. On peut répéter aux 5 minutes une adrénaline. Ça prend quelqu'un qui sait. Donc il faut le dire à quelqu'un qu'on réagit. Ne pas aller t'injecter tout seul dans ton coin. Oui, exactement. Il faut que la réaction ne nous inquiète pas. Si on est inquiet, évidemment, on va consulter à l'urgence. Du côté pédiatrique, les parents, d'habitude, ont une moins grande tolérance à l'incertitude, au risque. Ils vont avoir plus tendance à donner et aller à l'urgence. Mais du côté adulte, les gens ont tendance à repousser beaucoup l'administration. J'entends que dans les facteurs de risque de progression de la réaction, c'est vraiment le délai d'administration. C'est le plus important. Est-ce qu'il y en a d'autres? Quand on regarde les décès, la plupart du monde, ce sont des gens qui ne savaient même pas qu'ils étaient allergiques. Ils n'avaient pas d'épinéphrine. Dans ceux qui savaient qu'ils étaient allergiques, plus que la moitié n'avaient pas leur épinéphrine avec eux. Dans ceux qui l'avaient, la moitié ne l'ont pas utilisée. Juste 10 % qui se sont donné l'adrénaline dans tous ceux qui sont décédés. Donc ne pas avoir l'adrénaline, gros facteur de risque. Et puis dans le temps, on disait les adolescents... les adultes, mais j'ai l'impression que c'était très associé au délai d'utilisation d'épinéphrine. L'autre facteur de risque, c'est l'asthme. Parce qu'en fait, on parle toujours du choc anaphylactique. Il y a juste 10 % des patients décédés d'anaphylaxie alimentaire qui ont eu un choc, que les pressions ont vraiment chuté. Ce qui tue la plupart des gens, c'est l'asphyxie, c'est la crise d'asthme. Donc, si tu as déjà un asthme mal contrôlé, tu rajoutes en plus l'arachide qui arrive via la circulation sanguine, là, les bronches vont se fermer et ils ne voudront pas répondre. Donc, c'est vraiment un patient qui contrôle bien son asthme et qui a son EpiPen avec lui et qui se la donne rapidement, c'est pratiquement impossible de mourir. Ok, je comprends bien. C'est super intéressant et important ce que tu viens de souligner. Parfait. Sinon, là, on parle beaucoup de l'épinéphrine. Dans les allées de la pharmacie, j'entends des fois« Ah, je vais acheter du diphenhydramine » qui est un antihistaminique de première génération. Puis là, il y a les autres antihistaminiques aussi sur les tablettes. Est-ce que tu pourrais un peu nous diriger avec pourquoi il ne faut pas les utiliser? Les antihistaminiques de première génération sont vieux, ils ont toujours été là. Ils ont un très bon marketing. Ce qui fait que c'est le réflexe que tout le monde a d'aller vers ça en pensant que c'est plus fort que les deuxième générations. En fait, ils ne sont pas plus forts, ils ont juste plus d'effets secondaires. Comme ça « knock-out », on pense que c'est plus fort, mais non, pas du tout. Quand on regarde dans les études à quel point ça supprime les tests d'allergie, même la cétirizine est un peu meilleure. Le problème avec les première générations, c'est que la somnolence que ça donne, d'abord, ça a un impact sur les gens. Si tu conduis aux États-Unis avec de la diphenhydramine, c'est considéré un DUI [conduite sous influence], c'est un dossier criminel. Les enfants, en moyenne, qui prennent ça de façon régulière vont voir leur note scolaire baisser de 6 % en moyenne. Ça fait que c'est majeur comme impact. Les gens me disent« Ah oui, moi, c'est correct, je le prends pour m'aider à dormir le soir, pour empêcher que ça pique. » Mais le problème, c'est que c'est comme prendre une benzodiazépine. Ça t'empêche d'aller dans les phases réparatrices du sommeil, donc tu te réveilles encore plus « scrap » que tu étais la veille au soir quand tu t'es couché. Donc, il n'y a vraiment aucun avantage d'aller vers les première générations, à part si on voulait le donner intraveineux, parce qu'on n'a pas de formulation intraveineuse pour les deuxième générations. Mais à part de ça, honnêtement, ça ne devrait même pas être vendu sur les tablettes, ça devrait être derrière le comptoir. Est-ce que ça serait justifié, tu sais, sur les boîtes de diphenhydramine, il y a une petite abeille, est-ce que ça serait justifié de l'utiliser pour une piqûre de guêpe dehors, dans la forêt, par exemple? Bien, pas du tout, en fait, parce que ce qui va sauver quelqu'un, c'est l'adrénaline. Donc, aucunement l'antihistaminique. Les antihistaminiques, qu'ils soient de première ou deuxième génération, vont prendre deux heures à faire leur plein effet. Donc, ce n'est pas ça qui va sauver des vies. C'est ça le problème. C'est vraiment symptomatique. On le donne pour la peau, c'est sûr qu'il n'y a pas de raison de ne pas le donner, parce que ce n'est pas dangereux. Puis, deux heures plus tard, si ça pique encore, bien, tu es content de l'avoir pris. Mais, outre ça... Puis le risque, en fait, c'est juste de par le fait que ça existe, puis que des fois, c'est dans les plans d'intervention, bien, les gens, c'est comme une porte de sortie pour ne pas donner de l'adrénaline, parce qu'ils ont peur de faire l'injection. Ça fait que ça, il faut faire attention aussi. C'est ce que je suis en train de donner parce que j'ai peur de me donner de l'adrénaline. L'adrénaline n'est pas dangereuse, je devrais juste la donner. C'est ça, il n'y a pas de contre-indication absolue. Non, il n'y a aucune contre-indication absolue. Des fois, le monde dit,« oui, mais là, si mon patient, il a des problèmes cardiaques, ça pourrait être dangereux! » Mais en fait, ce qu'il faut savoir, c'est que l'histamine, au niveau coronarien, ça vient vasoconstricter. Donc, en fait, le traitement, si le patient a des DRS sur son anaphylaxie, le traitement, c'est l'adrénaline aussi. OK, donc, on met de côté tous les autres antihistaminiques et on y va avec l'adrénaline. Merci. Donc, pour les traitements de maintien, là, je pense de façon de base à l'évitement des aliments au long cours. Est-ce que ça, c'est une bonne méthode? Oui, c'est une bonne méthode parce que pour faire la réaction, il faut être en contact avec. Et puis, souvent, tu sais... On a beaucoup poussé l'idée que l'allergie, c'était grave parce que c'était très méconnu, disons, il y a 30 ans. Puis, le message qui passait, c'est que toute trace peut tuer quelqu'un. En fait, oui, il y a quelqu'un qui peut mourir des traces, mais la majorité des patients ne peuvent pas réagir même sur les traces et encore moins mourir des traces. Tout le monde a un seuil de réactivité qui est différent, donc c'est vraiment à voir avec son médecin. Puis, des fois, on va faire des provocations pour voir où est ton seuil de réactivité. Donc, là, tu vas augmenter graduellement et tu vas savoir« Ok, c'est à partir de tant de milligrammes... »...que toi, tu réagis. Ou des fois, on va faire juste une dose, je vais donner, disons, 30 milligrammes ou 100 milligrammes de l'allergène. Si ça, ça passe, à 25 pinottes, tu vas sûrement réagir, mais au moins, je sais que si c'est un petit accident, tu n'as pas à t'en faire. Donc, juste ça, ça change tout parce que selon le niveau d'évitement que tu es obligé de faire, tes limitations vont être plus ou moins importantes. Est-ce que vous testez aussi un oeuf cru? Personne ne mange un oeuf cru, mais tu sais, un oeuf cuit ou un oeuf dans les muffins ou en mayonnaise. Oui, c'est ça. En mayonnaise, par exemple. Un oeuf dans une mayonnaise versus un oeuf dans un gâteau, est-ce que vous testez ça aussi? Oui, parce qu'en fait, le lait, les oeufs, il y a différents allergènes dedans. Il y en a qui sont thermolabiles et d'autres qui sont thermorésistants. Il y en a qui vont persister dans les formes cuites ou non. Donc, on peut le tester dans le sang à quel allergène auquel tu es le plus allergique, mais ultimement, il va falloir qu'on l'essaie pour voir. Donc, souvent, on va y aller par étapes. On va commencer par, d'abord, est-ce que tu es capable de tolérer les formes cuites? Et si tu es capable, et bien, manges-en. Tu t'exposes. La règle, en général, c'est tout ce que tu tolères, tu continues à t'exposer parce que le corps, ce qu'il voit via le tube digestif, ça l'aide à développer la tolérance. Donc, on ne peut pas éviter quelque chose pour rien. Parfait. Puis, dans le fond, ça me fait juste penser, est-ce qu'on peut se désensibiliser? Tu sais, les bébés en jeune âge, est-ce que ça se pourrait? Oui- Fait qu'on ne serait pas obligé d'éviter, justement, les aliments pour le restant de nos jours? Maintenant, dans le fond, les recommandations, en prévention primaire, donc avant même d'être allergique, c'est d'introduire le plus tôt possible les allergènes. Alors qu'avant, c'était le contraire. On disait repousser, passer la période critique, et bien, c'était une erreur, ça. Parce que les gens se sensibilisaient via la peau, via l'eczéma, puis ils perdaient la chance d'induire une tolérance par la bouche. Donc, maintenant, au contraire, on dit le plus tôt possible quand l'enfant est capable de manger des solides. Il ne faut pas virer fou avec ça. C'est pas tous les enfants qui peuvent manger des solides à 4 mois, là. Mais quand ton enfant est prêt, bien, tu introduis un à un les allergènes. La clé, par contre, c'est qu'il ne faut pas arrêter. Si on s'expose, on essaie de continuer quelques fois à toutes les semaines pour au moins 6 mois, idéalement un an, juste pour bâtir cette tolérance-là dans le temps. Si jamais ton patient réagit, puis qu'il vient te voir, puis il dit, « bien, j'ai essayé ça, mais j'ai eu des plaques autour de la bouche ». Des plaques autour de la bouche, ce n'est pas une grosse réaction. On est loin du patient sévèrement anaphylactique qui réagit sur les traces. La pratique, avant, c'était de dire au patient arrête de le manger complètement l'allergène. Et là, qu'est-ce qu'on fait? On donne libre cours à l'allergie pour qu'elle s'amplifie puis qu'elle devienne sévère. Maintenant, la pratique est plus on ne perd pas de temps, on dit au patient, « bien, là, tu as réagi à tant, bien, donnes-en 10 fois moins ». Ça peut être aussi peu que 0,1 ml de lait, par exemple, puis donne-le à tous les jours. On ne lui fait pas nécessairement augmenter les doses. L'allergologue pourra faire ça quand il le voit. Mais le problème, c'est que ça va te prendre des années avant de voir l'allergologue. Fait que, au moins, pendant ces 3 années-là, en attendant de voir l'allergologue, tu n'as pas perdu la chance d'induire une tolérance. Parce qu'on sait que plus tu attends, et plus tes IgE vont monter dans ton sang, plus tes chances de guérir l'allergie avec une désensibilisation baissent. Tu vas toujours pouvoir désensibiliser quelqu'un, mais induire une rémission, se débarrasser de l'allergie complètement, on voit vraiment ça chez les tout-petits seulement. Puis là, ce que tu décris justement, de donner 0,1 ml, est-ce que c'est une forme d'immunothérapie orale? C'est une forme d'immunothérapie orale. Des fois, ils disent« very low dose ». Fait qu'il y a des études qui ont étudié ça en disant que c'est du sublingual, mais si on met un millilitre de liquide en dessous de la langue d'un enfant d'un an, on s'entend que c'est avalé. Donc sublingual ou oral, ça devient un détail sémantique rendu là. Mais l'idée, vraiment le message, c'est que tu n'as pas besoin de t'exposer à des grandes doses pour induire la tolérance. Juste les petites doses, les petites doses qui font réagir presque personne. Tu n'augmentes même pas, tu fais juste rester là. C'est assez pour mettre ton pied dans la porte et ne pas perdre l'opportunité d'induire la tolérance. Donc quand tu vas voir l'allergologue, une fois que l'allergologue va faire les tests, c'est tout négatif. Fait que c'est tiguidou. Puis le monde va dire« Ah, mais peut-être qu'on l'a fait pour rien, tu n'étais peut-être pas vraiment allergique au départ ». Peut-être pas, mais pour le 20 % qu'ils ne le sont pas, bien 80 %...... même si tu as un NNT finalement qui était de 2, le monde le ferait pareil, ça vaut la peine. Ok, intéressant. Puis le NNT, justement, c'est le « number needed to treat ». Donc c'est le nombre de personnes qu'il faut traiter pour avoir le bénéfice pour au moins une personne. Parfait. Donc, j'aimerais ça t'emmener un peu plus vers l'immunothérapie. On en a parlé un petit peu. C'est quoi exactement l'immunothérapie? Donc l'immunothérapie, en fait, c'est chez le patient qui a vraiment une allergie avérée. L'idée, c'est qu'on va rééduquer son système immunitaire pour induire une tolérance à l'allergène. Donc ça fait au-dessus de 100 ans qu'on le fait pour les allergies respiratoires, les guêpes aussi. Puis classiquement, c'était des injections de l'allergène. Ils ont essayé dans les années 95 de faire ça pour les arachides puis il y a eu des décès parce qu'il y a eu des erreurs de doses en fait à la pharmacie de recherche. Donc si tu injectes des arachides chez quelqu'un de très allergique, c'est très, très dangereux. À partir de ce moment-là, la FDA a dit qu'on ne veut plus d'injectables pour les aliments, mais les gens ont plutôt pris un virage vers la désensibilisation orale, donc c'est des aliments, on peut juste l'administrer au patient. C'est là que les études ont commencé. Donc ça fait au-dessus de 25 ans qu'on a de la littérature qui s'accumule pour ça puis là, on a vraiment beaucoup, beaucoup de littérature puis c'est rendu le standard maintenant de pratique. Donc le principe, c'est qu'on va commencer à une petite dose en dessous de ce qui fait réagir le patient. Et comme je le disais tantôt, tout le monde est différent. Fait qu'il y a des gens qui vont vouloir descendre extrêmement bas parce qu'eux autres, ils sont effectivement anaphylactiques aux traces. Il y a des gens qu'on va pouvoir commencer un peu plus haut. Un quart de pinotte. Un quart de pinotte, par exemple, exactement. L'idée, c'est que le patient va le manger à tous les jours et ça, ce que ça va faire, c'est que ça va désarmer les mastocytes parce que lorsque le mastocyte vient en contact avec son allergène, ça consomme l'IgE à sa surface. Donc si je le donne à tous les jours, je deviens un petit peu moins allergique en désarmant. Donc quand je vais revoir le patient, peut-être un ou deux mois plus tard, on va augmenter la dose ensemble à la clinique et si la nouvelle dose passe, il va partir avec ça à la maison. Ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on atteigne notre cible qui va être différente selon les objectifs. Si c'est le lait, d'habitude, tu veux être capable d'introduire le lait dans ta diète. Tu peux pouvoir manger de la pizza, de la poutine, sans restriction. Tu peux manger un bol de céréales. Un bol de céréales. D'habitude, le goût du lait, ils trouvent pas mal tous ça absolument répugnant. Je pense qu'on est « brainwashé » à aimer le lait. Ceux qui n'en boivent pas, ils nous disent de façon unanime que ce n'est pas bon. Mais tous les produits dérivés du lait, par contre, c'est super limitant pour eux. Alors que les arachides, les noix, c'est souvent moins un objectif. On veut plus être protégé. Si je vais en voyage, si j'embrasse quelqu'un sur la bouche, c'est encore, c'est un petit peu mou

ton premier baiser :

« En passant, je ne veux pas assumer rien, mais peux-tu manger des arachides? Parce que... » Ça se plugge mal, ça. C'est un bon objectif de ne plus être stressé de mourir un peu partout dans le monde. C'est vraiment ça, l'impact sur la qualité de vie d'une désensibilisation. Parce que les risques de mourir, comme je disais tantôt, si tu fais minimalement bien ça, sont extrêmement faibles. Puis si tu fais la désensibilisation, tu vas avoir des réactions à ta dose probablement. Donc tu vas avoir plus de réactions en le faisant qu'en ne le faisant pas. Mais ce que l'on dit, c'est le gain de qualité de vie qui est majeur pour ces limitations-là. Puis par l'apprentissage, le fait de contrôler, c'est « je prends ma dose, puis quand je réagis, j'apprends à connaître le genre de réaction que je fais ». Parce que ça, c'est un truc qui est fascinant. Tous les gens font des réactions un peu différentes, mais un patient lui-même, si on fait plusieurs provocations à distance ou qu'il a plusieurs accidents, typiquement, va faire la même réaction. Donc il y a quelque chose physiologique ou dans la réaction immunitaire qui est propre à cette personne-là. Donc les gens finissent par se connaître et développer une expertise qui leur est propre sûrement, une expertise patient. Ce qui fait qu'ils peuvent un peu prédire quel bord ça va prendre quand ils font une réaction. Donc ça, le patient qui n'a jamais mangé son aliment, parce qu'il s'est fait dire quand il avait deux ans qu'il était allergique et qu'il n'a pas retouché, il n'a pas cette connaissance-là. Alors que le patient qui a fait beaucoup de réactions accidentelles, finalement, il est souvent plus à l'aise avec son allergie. Bien, la désensibilisation, ça peut être un moyen de se rendre là. Donc même les patients qui finalement arrêtent leur désensibilisation souvent nous disent« Ce que j'ai appris, ce que j'ai retiré de ça, en fait, même si je ne prends plus l'allergène, ça l'a valu la peine. » Ah, c'est clair. Puis, je trouve ça fascinant que c'est comme que les aliments, c'est un peu notre médicament. Puis, ça me fait penser dans l'épisode d'épilepsie partie 2, on parlait de la diéte cétogène où que c'était justement aussi les aliments qui sont comme un médicament. Donc je trouve ça vraiment fascinant ce que tu expliques. Là, il nous reste environ six minutes. Donc, j'aimerais t'emmener avant de terminer sur l'omalizumab, un anticorps monoclonal anti-IgE. Donc, est-ce que tu peux nous en parler un peu? C'est pour qui? C'est quoi les indications? L'omalizumab, en fait, ça fait très longtemps qu'on l'a sur le marché pour les allergies respiratoires, en fait, pour l'asthme, pour l'urticaire, puis plus récemment pour les polypes nasaux. Mais il n'y a pas d'indication en allergie alimentaire. Aux États-Unis, il n'est pas distribué par la même compagnie qu'au Canada. Ils ont fait l'étude pour l'allergie alimentaire puis ça, on le savait déjà, on avait déjà des études qui montraient que ça monte en moyenne de 100 fois ton seuil de tolérance à ton allergène parce que les IgE, qu'ils soient contre tes allergènes respiratoires ou une allergène alimentaire, ce sont tous des IgE, ils vont tous être bloqués puis tu vas te trouver à désarmer tes mastocytes. Donc, eux, ils ont fait l'étude formelle et là, depuis février dernier, il y a l'indication officielle aux États-Unis pour l'omalizumab en allergie alimentaire. Ici, c'est une autre compagnie qui le distribue et puis, ils ont un autre produit qui va venir sur le marché pour l'allergie alimentaire en tout cas, qui est à l'étude. Il y a un biosimilaire qui arrive de Corée parce que, eux autres, leur brevet est arrivé à échéance. Donc, ils n'ont aucune motivation à aller chercher l'indication à Santé Canada et les seules personnes qui peuvent demander une indication, c'est le manufacturier du produit. Donc, même si nous, on voulait demander à Santé Canada,« pouvez-vous l'approuver, s'il vous plaît? », ils vont dire « non, ça coûte 380 000 $ et il faut que ce soit soumis par la compagnie ». Donc, on n'aura vraisemblablement jamais l'indication au Canada. Cela dit, Santé Canada ne nous dit pas qu'est-ce qu'on doit faire. Ils font juste approuver des médicaments mais après ça, on peut utiliser des médicaments hors indication. Dans le cas de l'omalizumab, c'est sûr que c'est très dispendieux. C'est un biologique, donc c'est entre 30 000 et 60 000 $ par année. Ça sonne cher! Oui, oui, ce n'est pas donné. Puis, même avec un biosimilaire, ça va rester cher parce que les biologiques, c'est cher. Donc, l'idée, c'est que oui, tu pourrais prendre ça à vie pour bloquer tes allergies. Tu serais très heureux, mais ce ne serait pas nécessairement rentable. L'approche qu'on va plutôt préconiser, c'est que si un patient est mis sous omalizumab, que ce soit pour son allergie alimentaire ou une autre raison, on va en profiter pour faire une désensibilisation qui va être beaucoup plus facile, beaucoup plus rapide. Donc, si éventuellement j'arrête mon omalizumab, bien là, j'ai le bénéfice de la désensibilisation qui, lui, va persister dans le temps. Parce que la désensibilisation, même chez les adultes, on désensibilise les cellules d'allergie, mais un autre bénéfice, c'est qu'on va se mettre à générer des anticorps protecteurs qui persistent dans le temps. On les appelle les IgG4. Puis on peut les doser dans le sang. Si je suis sous omalizumab, je vais vouloir manger l'aliment régulièrement pour amener mon corps à fabriquer ces anticorps protecteurs-là. Ce qui fait que quand j'arrête mon omalizumab ou si j'arrête de manger l'aliment, au moins, j'ai ces anticorps protecteurs-là qui restent en circulation et qui neutralisent l'aliment si jamais ils passent en circulation. Ça, ça va persister pour des années. Des années, mais est-ce que ça pourrait revenir? On a peu de recul là-dessus quand on fait de la désensibilisation respiratoire. On sait qu'après 18 ans, quand on compare les groupes, il y a un effet qui persiste encore. Mais on a aussi des patients qui reviennent après 15 ans, après 20 ans. J'étais suivi par un allergologue avant, mais là, il a pris sa retraite. Là, je viens de voir parce que j'ai fait de la désensibilisation quand j'étais plus jeune. Ça a super bien fonctionné, mais là, depuis un ou deux ans, mes symptômes au pollen sont revenus. Donc on se refait une autre ronde. Ils seront bons pour un autre 20 ans. Peut-être que ça va ressembler à ça pour l'allergie alimentaire aussi. C'est super intéressant. Donc, c'est peu probable effectivement d'être utilisé au Canada et au Québec, en fait. Pour cette indication-là, à vie, juste pour ça, effectivement, c'est peu probable. Surtout que c'est des injections sous-cutanées aux 2 à 4 semaines. Ça revient souvent. Ça revient souvent. C'est sûr que si c'était que de ça, les patients le prendraient, par exemple, parce que ça répond clairement à un besoin. Il y a une demande. Ce n'est pas pour rien qu'aux États-Unis, ils le font. Je veux dire, il y a des gens qui sont prêts à payer pour ça et les assurances sont prêtes à payer pour. Parce que l'impact sur la qualité de vie de l'allergie alimentaire est souvent très élevé. C'est bon. En terminant, j'aurais une petite question pour toi, Philippe. Si par exemple, j'ai un enfant avec une allergie alimentaire. Est-ce que moi, comme parent, il faudrait que je l'évite aussi, c'est-à-dire que je me prive de cet aliment-là? C'est une bonne question. L'idée, c'est que si le patient est en éviction, les petites traces dans l'environnement ne vont pas nécessairement être assez pour déclencher des réactions, mais ça peut contribuer à la sensibilisation. Ce qui se mange dans la maison, idéalement, j'aimerais ça que l'enfant le mange aussi par la bouche. Dans un monde idéal, en fait, on introduirait– disons qu'on parle des arachides – on introduirait 0,1 ml de sirop d'arachide pour que l'enfant s'expose à ça. Là, je n'aurais aucun problème à ce que les parents continuent à manger de l'arachide dans l'environnement. Mais si l'enfant est en éviction complète des arachides, du moment que quelqu'un mange des arachides, on va trouver des protéines d'arachide dans la poussière de la maison si on fait des tests. Et la quantité de poussière d'arachide qu'on va trouver dans la maison corrèle directement avec la quantité d'arachide qui se mange et corrèle directement avec le risque que le bébé développe une allergie aux arachides. Donc, c'est quand... cette poussière d'arachide-là peut pénétrer la peau eczémateuse du bébé et stimuler encore plus l'allergie. Donc, c'est vraiment ce contact indirect. Donc, si on mange l'allergène, ce n'est pas la fin du monde non plus, mais on veut vraiment faire attention de bien se nettoyer les mains, de bien nettoyer l'espace pour ne pas contaminer la peau du bébé indirectement pour éviter ce risque théorique d'amplification de l'allergie. Super. Merci beaucoup, Philippe. Je pense que je peux résumer cet épisode-là avec le mot épinéphrine. Oui, c'est le plus important. Oui. Donc, les réactions alimentaires, comme on a parlé tantôt, c'était des réactions anormales du système immunitaire qui sont contrôlées par les IgE. Donc, on retient l'épinéphrine, donc l'adrénaline comme médicament d'urgence de premier choix. Et le traitement au long cours, on a plusieurs options. On a notamment la désensibilisation orale, donc l'immunothérapie orale. On continue, je pense qu'il y a des efforts qui se poursuivent côté recherche pour les allergies alimentaires. Absolument. C'est un monde en constant changement. En constant changement, oui. Donc, merci beaucoup de nous avoir écoutés. J'espère que vous avez apprécié. Donc, n'hésitez pas à nous laisser un commentaire, d'aller nous suivre sur Instagram et Facebook. Sinon, d'aller laisser une petite note sur les plateformes d'écoute. Merci!