mg par kilo - balado

Épisode 5 | Constipation fonctionnelle

• Émilie Roy-St-Pierre • Season 1 • Episode 5

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Avec Dre Brigitte Parisien, pédiatre, et Stéphanie Tremblay, pharmacienne, nous allons: 

  • définir la constipation fonctionnelle et l’encoprésie ;
  • discuter des différentes lignes de traitement (non-pharmacologiques et pharmacologiques) ;
  • illustrer les éléments importants avec des questions pratiques.

Références utiles: 

Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Musique: Samuel Ross et Émilie Roy-St-Pierre
Logo: Équipe de communications du CHU Sainte-Justine et Émilie Roy-St-Pierre
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre 
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien. 

En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.  

© mgparkilo 

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Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde! Donc bonjour, Émilie Roy-St-Pierre, pharmacienne en pédiatrie générale. Donc le sujet du jour, constipation fonctionnelle et encoprésie. J'ai le plaisir d'avoir aujourd'hui Stéphanie Tremblay, pharmacienne à l'hôpital Sainte-Justine en pédiatrie générale et en maladie infectieuse depuis 1997. Et j'ai également le plaisir d'accueillir le Dre Brigitte Parisien, pédiatre générale au CHU Sainte-Justine. Elle est impliquée en pédiatrie hospitalière et c'est également une co-gestionnaire de l'unité de médecine de jour. Dre Parisien a travaillé sur le développement et la mise à jour de guides cliniques, dont celui de la constipation fonctionnelle. Donc merci à vous deux d'être ici aujourd'hui. Merci. Merci de nous recevoir. Donc, d'entrée de jeu. Pour mettre la table, Brigitte, est-ce que tu pourrais nous rappeler c'est quoi la constipation fonctionnelle? Oui, absolument. Quand on parle de constipation fonctionnelle, ça touche énormément d'enfants. On pense que c'est jusqu'à 30 % des enfants dans le monde, puis c'est énormément de consultations aussi. Elle est dite fonctionnelle quand il n'y a pas de cause organique qui explique la constipation, puis elle est fonctionnelle en fait dans la grande majorité des cas. Donc c'est 95 % des cas de constipation qui sont dites fonctionnelles. Le 5 % restant, ce sont des cas de constipation qui sont causés par des causes organiques, on dit comme des maladies. Puis ces maladies-là peuvent être d'ordre anatomique, donc des malformations, des anomalies du tube digestif, ou encore des anomalies du système nerveux, puis d'autres maladies comme la fibrose kystique, par exemple. Mais comme je le mentionnais, ça reste une minorité de cas. La constipation fonctionnelle, comme je le disais, c'est une pathologie qui est décrite par les critères de Rome, qui décrivent les pathologies du tube digestif fonctionnel, puis le diagnostic est fait sur la base de présence de critères. Donc on dit qu'on a besoin d'au moins 2 de 6 critères, puis là-dedans, on compte des défécations qui sont douloureuses, qui sont peu fréquentes aussi, donc chez l'enfant qui est continent, on parle de moins de deux défécations sur la toilette par semaine. Comme autre critère aussi, on a la présence d'incontinence fécale, puis comme je le mentionnais, ce sont des passages de selles qui sont douloureux, ou de grosses masses fécales. Parfois même à l'histoire, on a des selles qui sont si grosses que ça bloque la toilette. Donc c'est sur la base de ces symptômes-là qu'on peut poser le diagnostic. Donc ce que je comprends, ça peut être dû notamment par une peur de déféquer, pas seulement un manque de fibres ou d'activité physique ou d'hydratation au niveau de l'enfant. Oui, tout à fait. L'enfant qui va passer des selles de gros calibre comme ça, ça va s'associer avec vraiment des douleurs, puis éventuellement une association, que le passage de selles va être douloureux et donc cet enfant-là va avoir tendance à vouloir éviter ces événements-là douloureux et donc à se retenir. Et donc ce n'est pas simplement effectivement un problème qui est d'ordre alimentaire. Puis j'entends parfois parler justement au décours de cette condition-là de fécalomes, d'encoprésie. Est-ce que tu pourrais nous éclairer un peu sur c'est quoi exactement? Donc un fécalome, c'est une grosse masse fécale qui se retrouve au niveau du rectum. Puis de l'encoprésie, en fait, c'est la présence de souillure dans la culotte, donc d'incontinence. Puis le phénomène par lequel ça arrive, c'est qu'il y a des selles plus liquides qui arrivent au niveau du rectum, mais le corps ne perçoit pas cette arrivée de selles-là parce qu'il y a déjà dans le rectum une masse, du contenu fécal qui fait en sorte que la sensation est vraiment modifiée. Donc ce qui arrive, c'est que ces selles-là plus liquides vont passer au pourtour puis éventuellement se retrouver dans la culotte sans que l'enfant s'en rende compte. Ok. Puis dis-moi, une de nos échelles qu'on utilise, c'est l'échelle de Bristol, qui est numérotée de 1 à 7. 1, c'est des petites boules très très dures, puis 7, c'est extrêmement liquide, c'est la diarrhée. Est-ce que des fois, les parents, ils vont penser que l'encoprésie, c'est de la diarrhée. Ils vont dire « Ah, mon enfant, il n'y a pas de constipation. Il fait des selles liquides. » Est-ce que ça arrive? Tout à fait. La présence de ces selles-là plus liquides peut laisser croire qu'il n'y a pas de constipation. Donc c'est vraiment au niveau du questionnaire puis de l'examen physique que le médecin peut déterminer si l'incontinence, la diarrhée se retrouve plutôt dans un contexte de constipation. Excellent, merci. C'est super intéressant. Puis dans cet ordre d'idées-là, pourquoi c'est super important de traiter la constipation fonctionnelle? Bien, c'est un peu comme un cercle vicieux. L'enfant qui va avoir des épisodes douloureux, comme je l'ai dit, va se retenir. Les selles qui sont accumulées ou qui restent accumulées dans le rectum vont devenir progressivement de plus en plus sèches et dures. Et donc, le rectum, ce qu'il va faire, c'est accommoder. Le rectum va aussi devenir plus dilaté pour accommoder davantage de ces selles dures. Puis au final, il va devenir éventuellement moins efficace pour les évacuer. Donc, quand le phénomène est installé depuis plus longtemps, tous ces mécanismes-là se sont installés puis vont prendre plus de temps à guérir finalement. On parle d'ailleurs, quand on prend en charge la constipation, de réentraînement intestinal, justement, parce qu'on sait qu'il va falloir réentraîner le côlon à être plus efficace dans son évacuation. Donc, un enfant qu'on prend en charge plus vite va avoir plus de chances de guérison rapidement parce qu'on n'aura pas laissé ces phénomènes s'installer. Donc là, tu as un peu décrit c'est quoi le comportement de rétention, c'est bien ça? Oui, puis souvent, il y a des signes qu'on peut observer chez l'enfant qui se retient sans que ce soit évident de prime abord, quand on demande aux parents après de porter attention à des moments où l'enfant, par exemple, se déplace en marchant sur la pointe des pieds. Des fois, ça peut être lié au fait qu'il contracte les fessiers. Des fois, ça va être des enfants qu'on va voir assis sur le sol avec leurs talons qui se retrouvent sous le périnée. Puis, cette posture-là va faire en sorte de faire remonter les selles du rectum vers le côlon ascendant. Et donc, des fois, quand on est attentif, on peut observer les enfants avoir des comportements de rétention. Donc il faut comme faire une espèce de physiothérapie, ergothérapie, en plus des autres mesures non pharmacologiques dont on va parler, puis en plus des traitements pharmacologiques. Donc oui, il y a beaucoup d'aspects dans la prise en charge de la constipation. Excellent, merci. Donc, juste avant de passer au traitement avec Stéphanie, les lignes directrices remontent quand même à longtemps, près d'une dizaine d'années. Est-ce qu'on devrait s'attendre à avoir des mises à jour des lignes directrices canadiennes ou américaines ou européennes éventuellement? Ce n'est pas impossible. À ma connaissance, par contre, il n'y a pas de grandes nouvelles études ou de grands nouveaux changements dans le diagnostic ou la prise en charge de la constipation. Donc, a priori, on ne devrait pas apprendre des nouvelles choses dans ces guides-là. Parfait, merci. On a déjà pas mal notre arsenal thérapeutique. Là, c'est de savoir bien choisir. Justement, on pourrait commencer par classe de médicaments, juste donner quelques particularités pour chacune. Parmi les osmotiques, on a notre fameux polyéthylène glycol, le PEG 3350. Pourrais-tu nous en parler un peu, Stéphanie? Oui, c'est le Lax-a-Day ou l'Emolax ou le Relaxa qu'on connaît et qui est disponible en vente libre dans les pharmacies. Donc, le PEG, c'est ce qu'on utilise le plus souvent, je dirais, puis c'est celui qui est le plus efficace, le plus pratique aussi. Les doses qu'on va donner, on peut donner des doses quand même assez élevées. Donc en désimpaction, donc quand un enfant a vraiment une constipation très aiguë, on peut donner de 1 à 1,5 grammes par kilo par dose en deux à trois fois par jour. Ça fait quand même vraiment des bonnes doses, dépendamment de l'âge de l'enfant. Puis, chez les enfants plus vieux, lorsqu'ils pèsent plus de 50 kilos, on peut aller jusqu'à 34 grammes trois fois par jour, vraiment pour la désimpaction. Ensuite, la dose de maintien de PEG, c'est 1 à 1,5 grammes par kilo, une fois par jour, jusqu'à un maximum de 17 grammes, qui est la grosseur des sachets d'enfants de PEG. C'est un médicament qui est sécuritaire à tous les âges, même chez les petits bébés. Des fois, c'est lui qu'on va utiliser. C'est sûr que l'effet limitant, c'est qu'il doit quand même être dilué dans un certain volume de liquide. Donc, il faut être certain que l'enfant va prendre tout le liquide dans lequel on l'a dilué. Ce n'est pas toujours évident avec un jeune enfant. Puis, on peut aussi le diluer dans le liquide de notre choix. Ça peut être aussi même des compotes, toutes sortes de choses. Donc, c'est quand même quelque chose qui est un médicament très, très pratique. Ensuite, on a aussi le lactulose, qui serait peut-être un autre choix si on n'est pas capable d'utiliser le Lax-a-Day. Le volume administré va être moins long, moins important. C'est très sucré. En général, c'est quand même assez bien toléré. On peut aussi le donner en deuxième ligne de traitement si ça ne fonctionne pas. Ou même en ajout parfois. Puis, c'est sécuritaire comme le PEG pour tous les âges. C'était notre choix... C'est un choix qu'on utilisait beaucoup avant la commercialisation du PEG. Maintenant, il est un peu dépassé par le PEG, je dirais. Il y a d'autres osmotiques aussi. On entend justement un peu parler de lait de magnésie, l'hydroxyde de magnésium. Je ne sais pas si vous le voyez un peu en pratique. Très peu. Personnellement, je ne l'utilise pratiquement pas non plus. Mais on nous dit que ça peut justement être utilisé en deuxième ligne quand le PEG 3350 ne fonctionne pas. Mais on l'utilise très peu. On a aussi les suppositoires de glycérine. Mais ceux-là, je les réserverais pour les enfants qui ont vraiment des épisodes de constipation plus succincts dans le temps. Un patient qui a une constipation fonctionnelle qui est présente depuis longtemps, le suppositoire de glycérine n'a pas vraiment sa place. C'est ça, parce que ça va avoir un effet plus au niveau du rectum. Alors que l'enfant avec la constipation fonctionnelle, il a des selles partout dans le côlon. Exactement. Je comprends. Donc, on ne réglerait pas vraiment notre problème en faisant ça. Puis, on a aussi nos lavements également qu'on utilise vraiment en constipation plus sévère. Oui, puis ça peut être efficace. Souvent, les patients par contre qui ont de la constipation vont avoir tendance à ne pas apprécier qu'on fasse de l'administration de médicaments au niveau de la région anale. Donc, si on peut les éviter, puis choisir une voie orale, c'est souvent plus accepté par les enfants eux-mêmes. Si je reviens à toi, Stéphanie, pour les stimulants, les sennosides de ce monde et les bisacodyls. Maintenant, on les utilise vraiment très peu. Très peu utiles en pédiatrie. Ça va être surtout en cas d'échec ou lors d'un refus de prendre le Lax-a-Day ou le lactulose. En général, on peut les utiliser à partir de deux ans. L'avantage du sennoside, c'est qu'il y a une solution orale qui existe, qui est disponible commercialement, qui ne goûte vraiment pas bon. C'est comme un liquide brun, ça ne donne pas le goût de le prendre. Mais parfois, il y a des enfants qui vont l'accepter. Donc, moi, je garderais ça pour une très courte période dans des circonstances exceptionnelles. Le bisacodyl, c'est un peu la même chose. Dans le fond, ce n'est pas un médicament qu'on veut utiliser en maintien. Ça va être en deuxième ligne de traitement, en adjuvant parfois. Ce n'est pas super pratique en pédiatrie parce que c'est un comprimé entérosoluble qu'on ne peut pas couper. Il existe en suppositoires, mais comme on disait, les enfants constipés ne vont pas aimer l'utilisation de suppositoires. Donc, ça peut être utilisé, mais c'est dans des circonstances exceptionnelles aussi. Et ce n'est pas chez les jeunes enfants. J'imagine que si tu le coupes ou que tu l'écrases parce que l'enfant a un tube nasogastrique, ça serait juste pour une fois. On espère que ça fonctionne. On espère parce que normalement, le principe actif serait inactivé par l'acidité (de l'estomac). Donc, ce n'est pas un super choix. La catégorie suivante, les émollients. Exactement, oui. Il y a l'huile minérale qui était très populaire jadis, le fameux Lansoyl. En bas d'un certain âge, autour de 3 ans, il y a quand même un risque d'aspiration de la gelée d'huile minérale. Donc, on l'aime moins aussi. En pratique, c'est vraiment quelque chose qu'on n'utilise plus. Mais moi, quand j'ai commencé à travailler à Sainte-Justine, par exemple, avant (l'époque du) Lax-a-Day, on en voyait quand même assez souvent, du Lansoyl. Puis, le docusate de sodium, le Colace, il est peu efficace, comme chez l'adulte. Peu utilisé. La particularité en pédiatrie, c'est que la solution orale a un goût très, très, très mauvais. Très amer et qu'on doit utiliser les... Elle n'est pas très concentrée aussi, c'est 4 mg par ml, la solution. Donc, les enfants devaient prendre un gros volume de quelque chose de vraiment pas bon. Moi, je me rappelle dans mes activités d'initiation, des activités d'accueil, dis-je, à l'université, il fallait croquer le plus de Colace en une minute. Je pense que j'ai encore le goût dans la bouche des années plus tard. Donc, je comprends pourquoi un enfant ne voudrait pas du tout prendre ce médicament. Parfait. Donc, puis de façon générale, les effets secondaires, ça se ressemble pas mal tout pour tous ces médicaments-là? Oui, des crampes quand on l'utilise, des flatulences, des nausées– des effets gastrointestinaux. Avec le PEG, j'ai rarement vu d'effet secondaire. Non, ce qui est rapporté beaucoup par les familles qui le commencent, c'est qu'évidemment, au début, il va y avoir de la diarrhée. Parce que le médicament, comme il est pris par la bouche, bien, il va faire effet dans le tube digestif proximal. Puis là, par le temps qu'il fasse son effet dans le tube digestif distal, où les selles sont plus dures, bien, il va ramollir d'autres selles. Donc moi, je les avise souvent de cet effet-là, en leur disant que c'est normal, que c'est attendu, puis qu'il faudrait éviter d'arrêter le traitement, s'ils constatent qu'il y a beaucoup de selles liquides. Quand on ne sait pas, je me mets à la place d'un parent, ça peut être stressant, justement, de voir la diarrhée. Oui, c'est ça, puis ils peuvent être tentés de l'arrêter, mais il faut bien leur expliquer que c'est parce que le médicament commence à faire effet dans le tube digestif proximal, puis qu'éventuellement, il va atteindre le tube digestif distal, où il reste encore beaucoup de selles dures. C'est bon de se le rappeler, merci. Oui. Excellent. On a parlé, justement, des traitements pharmacologiques. On a dit tantôt que toutes les habitudes de vie, les mesures non pharmacologiques, en fait, sont essentielles dans la prise en charge de la constipation fonctionnelle. Voudrais-tu nous expliquer un petit peu? Oui, absolument. Bien, il y a plusieurs aspects. Notamment, on a parlé de la diète tout à l'heure. Ce qui est important dans la diète, c'est effectivement les fibres et l'eau. Non pas parce qu'on a besoin d'en prendre plus que ce qui est recommandé, mais parce que la plupart du temps, les enfants et même les adultes ne consomment pas les quantités de fibres et d'eau recommandées de manière quotidienne. Ce qu'on leur demande, c'est vraiment d'atteindre au moins cette recommandation de base qui s'applique à tout le monde. En général, on dit que c'est environ 0,8 à 1 g par kilo de fibres qu'on doit aller chercher dans une journée normale. Les familles, on les encourage à élargir leur apport en fibres alimentaires parce que c'est celles qui sont les plus efficaces, notamment sous la forme de fruits et légumes avec la pelure, puis aussi les fibres qui viennent des grains entiers. Je leur demande d'explorer des apports de grains entiers, de varier la couleur de leur pain, la couleur des pâtes, pour aller vraiment chercher plus de grains entiers. Si c'est des familles qui ont l'habitude de cuisiner, par exemple, les muffins à la maison, de changer, de varier les types de farine, par exemple. Donc, ce n'est pas fou de dire « je vais aller acheter du jus de pruneau, des pruneaux, des bons pruneaux en saison. » Non, ce n'est pas fou, effectivement, parce qu'en fait, les fibres, ce qu'elles font dans le tube digestif, elles ne sont pas absorbées. Donc, ça reste dans la lumière intestinale, puis ça crée un effet irritant sur la paroi intestinale, ce qui fait en sorte que ça active le péristaltisme. Donc, c'est vraiment un effet mécanique qu'on veut aller chercher. Puis l'eau, on leur recommande de boire de 1 à 1,5 litre d'eau par jour. C'est vraiment le minimum. On leur demande d'être actifs. Un enfant, on s'attend à ce qu'il fasse 30 à 60 minutes d'exercice modéré à intense par jour. Donc on leur demande au moins d'atteindre ces cibles-là. Puis chez l'enfant qui se retient beaucoup, on va essayer de reconnaître le symptôme, puis on va essayer éventuellement d'éviter cette rétention-là. Mais la pierre angulaire, c'est vraiment de faire en sorte que le passage des selles devient non douloureux si on veut se sortir de ce cycle-là. Je comprends bien. Merci. Puis imaginons un parent qui a tout essayé pour son enfant, puis ça ne marche juste pas. Il est rendu à des bonnes doses de Lax-a-Day depuis plusieurs jours. Il achète des caisses de pruneaux à toutes les semaines. Puis là, il veut se tourner vers les probiotiques. Parce qu'il a vu ça passer sur Internet, par exemple. Qu'est-ce que tu leur dis à ces parents? Malheureusement, on a peu de preuves qui soutiennent l'utilisation des probiotiques dans le traitement de la constipation. Malheureusement, j'ai l'impression qu'ils dépenseraient beaucoup de sous pour un traitement pour lequel on n'attend pas beaucoup de résultats. Est-ce que c'est le même cas aussi pour les prébiotiques et les autres thérapies, par exemple, thérapie comportementale? On n'a pas de preuves non plus à ce que je sache. Non, c'est ça. Même, comme tu le mentionnes, la thérapie cognitive ou comportementale, il y a peu d'effets. La seule thérapie qui est intéressante et qui a démontré des effets, c'est la physiothérapie périnéale. Mais encore là, c'est vraiment chez un groupe de patients précis, avec un enfant qui est motivé et qui est intéressé à faire les séances de physiothérapie et les exercices qui s'ensuivent à la maison. Ce n'est pas tous les patients qui correspondent à cette sous-population très précise, motivée et adhérente au traitement. C'est ça. Exact. Je comprends. Je vous amène vers des questions un peu plus pratiques. Disons, par exemple, j'ai un patient de 7 ans qui a un fécalome. Il prend du Lax-a-Day à une dose de désimpaction depuis 4 jours. Puis là, j'ai un parent quand même stressé, qui veut arrêter le traitement après 4 jours parce qu'il avait entendu à la pharmacie qu'après 3-5 jours, 5 jours, pas de selles, signal d'alarme et tout. Est-ce que c'est un échec au traitement? Stéphanie? Moi, en fait, je laisserais continuer encore quelques jours de plus, un bon 6 jours. Donc, 2-3 jours de plus. Puis après ça, par exemple, il y aurait d'autres options à considérer ou des ajouts à faire ou une augmentation de la dose de Lax-a-Day ou des choses comme ça. Mais 4 jours, je trouve que ce n'est pas assez. J'attendrai quelques jours. OK, c'est bon. Donc, si on reprend le même cas, c'est quand qu'il faudrait considérer le traitement chirurgical, soi-disant la désimpaction manuelle? On est rendu au jour 8, par exemple? Il n'y a toujours rien. En fait, c'est plutôt rare qu'on se rende jusque-là. Avant de considérer une désimpaction manuelle, il y a des traitements maintenant, soit en unité de médecine de jour ou en hospitalisation, qu'on peut tenter, notamment l'administration par un tube nasogastrique de PEG avec électrolytes. Généralement, ces traitements-là sont maintenant très efficaces pour traiter les fécalomes rebelles. Donc, c'est maintenant de plus en plus rare qu'on se rende à devoir faire une désimpaction manuelle. OK, et bien, tant mieux, parce que ça doit quand même être traumatisant pour un enfant. Déjà, on parlait juste de la voie intrarectale qui n'est pas super appréciée. Se rendre-là, ça ne doit pas être super le fun. Oui. Puis là, on a parlé un peu plus de la phase aiguë. Là, par exemple, on a réussi à débloquer l'enfant. Le traitement de maintien, sur le site web de Sainte-Justine, on dit le feu vert, la phase verte de maintien, ça devrait être poursuivi combien de temps exactement? Il n'y a pas de recette qui s'applique à tout le monde. En constipation, j'ai tendance à dire aux familles« considérez que le traitement va être aussi long que la durée des symptômes qu'a eu votre enfant. » Pour les parents, ça illustre bien que si l'enfant a eu de la constipation pendant les deux dernières années, qu'il y en a probablement pour un traitement d'au moins deux ans. Pour moi, c'est important de ne pas se mettre de pression sur le moment où on devrait arrêter un traitement. Je leur dis que l'important, c'est qu'il y ait des passages de selles non douloureux à tous les jours. Le médicament est nécessaire tant et aussi longtemps qu'il y a encore des souillures, donc un signe d'encoprésie, ou il y a encore des moments où il passe plusieurs jours sans sel. Pour moi, ça me dit qu'il a toujours besoin de poursuivre son traitement. C'est super intéressant. Est-ce qu'il y a des traitements où tu l'arrêtes d'un coup, par exemple après deux ans, ou il faut faire ça graduellement? Graduellement. Pour voir comment l'enfant va tolérer. Parce qu'il y en a chez qui on commence à décroître les doses et les symptômes reviennent.

Donc je leur dis :

« Soyez patients, faites-le tranquillement. » Je parle principalement du PEG 3350 parce que justement, c'est un médicament en poudre pour lequel on peut ajuster de manière très précise la dose. Donc je leur dis de diminuer d'un quart, et après ça d'un autre quart. Et quand vous êtes à un quart, allez-y un jour sur deux. Après ça, voyez comment ça va. Je leur dis vraiment de faire ça progressivement. Il y a peut-être beaucoup de pharmaciens communautaires qui nous écoutent. Quels seraient les signaux d'alarme que tu leur rappellerais en tant qu'intervenants de première ligne? Il y en a très peu. Un enfant qui n'a pas de passage de selles et qui vomit, c'est un patient qui doit consulter à l'urgence. Pour le clinicien, un patient aussi qui se présente dans le premier mois de vie, donc un nouveau-né avec de la constipation, ça aussi ça se mérite une évaluation plus approfondie. Oui, parce que ce n'est pas normal un nouveau-né avec de la constipation. Non, exactement. Il faut penser à d'autres types de maladies comme la maladie de Hirschsprung notamment. S'il y a du sang dans les selles, mais plus que du sang qui pourrait provenir d'une fissure, par exemple, qu'on verrait lui au moment de s'essuyer. Donc s'il y a beaucoup de sang dans les selles ou des caillots, ça, c'est inquiétant. Puis s'il y a vraiment une distension abdominale très sévère, un ventre qui est très gros, ballonné, douloureux, ça aussi c'est inquiétant. Merci Brigitte. Donc avez-vous des références à nous partager en cette fin d'épisode, qui seraient utiles à garder sous la main pour la constipation fonctionnelle? Oui, il y a le dépliant que nous avons produit au CHU Sainte-Justine qui est disponible en ligne. Donc si les parents tapent dans leur moteur de recherche Constipation fonctionnelle et encoprésie, c'est un des premiers liens qui ressort. Puis pour les familles allophones, je réfère toujours au site aboutkidshealth.ca, tout ensemble, qui est le site du Sick Kids à Toronto puis qui a de l'information sur divers sujets dont la constipation dans plusieurs, plusieurs langues. Oui, c'est un super beau site. Stéphanie, est-ce que tu avais quelque chose à rajouter? Bien il y a nos collègues qui ont fait un guide pour les gens de Sainte-Justine en fait, qui ont un guide de médicaments en gastro qui est disponible aussi, puis qui propose des doses quand même. C'est quand même vraiment intéressant pour ceux que ça intéresserait, surtout les professionnels de la santé. Super, merci. Donc on va mettre ces liens-là dans la description de l'épisode. Donc merci beaucoup d'avoir participé à cet épisode. Donc je comprends que la constipation fonctionnelle c'est un problème très fréquent chez nos enfants. Les mesures non pharmacologiques sont essentielles de concert avec notre bel arsenal pharmacologique qu'on a. Donc j'espère que ça vous aura été utile. Merci encore à vous de nous avoir écouté à Milligrammes par kilo. Je vous invite à vous abonner sur toutes les plateformes accessibles dans la description pour ne rien manquer. Je vous invite à laisser un commentaire, une réaction ou à partager si vous avez aimé. Tourlou!