mg par kilo - balado

Épisode 3 | Asthme

Émilie Roy-St-Pierre Season 1 Episode 3

Avec Dre Sze Man Tse, pneumologue-pédiatrique, et Myriam Guèvremont, pharmacienne, nous allons:  

  • définir l’asthme et faire un rappel de sa prise en charge de base chez les enfants de moins de 12 ans ;
  • discuter des différentes lignes de traitement (pharmacologiques et non-pharmacologiques) ;
  • aborder certains mythes et réalités sur l’asthme en pédiatrie.

Références utiles: 

Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Musique: Samuel Ross 
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine   
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre 
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien. 
Un merci particulier à Katrine Louis-Seize, conseillère en communication, pour son support indispensable.

En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.  

© mgparkilo 2024 

 

 

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Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde! Je m'appelle Émilie Roy-St-Pierre, pharmacienne en pédiatrie générale. Je suis très heureuse aujourd'hui de jaser d'asthme aigu en pédiatrie avec mes deux invitées, Dr Sze Man Tse, pneumologue, pédiatrique et chercheuse au CHU Sainte-Justine, ainsi que Myriam Guèvremont, pharmacienne en pneumologie également au CHU Sainte-Justine depuis presque 5 ans. Donc, je vous remercie beaucoup d'être là, tous les deux. Merci à toi de l'invitation. Donc, sans plus attendre, je pense qu'on peut commencer avec la définition de l'asthme. Donc, l'asthme, c'est une condition inflammatoire, tout d'abord des voies respiratoires. C'est caractérisé par des symptômes en lien avec l'obstruction ou une hyperréactivité bronchée, donc les mêmes voies respiratoires. Ces symptômes peuvent être intermittents ou persistants chez les enfants. Puis, chez les enfants particulièrement, l'asthme peut se présenter par une toux, des sifflements, un serrement à la poitrine, des sécrétions respiratoires qui sont abondantes ou une dyspnée, en d'autres mots, un essoufflement qui est surtout à l'effort. Comment tu bases ton diagnostic auprès de ta clientèle? Donc, un diagnostic d'asthme, surtout, de prime abord, on se base sur une présentation, une histoire clinique qui est compatible avec la définition que je viens juste de vous dire. Chez les enfants plus âgés qui sont capables de faire des tests de fonction pulmonaire, on va essayer de documenter une réversibilité par un test de fonction pulmonaire ou avec un bronchodilatateur, par exemple, ou une hyperréactivité bronchique avec un test de provocation. Par contre, des fois, on n'a pas nécessairement accès à ces tests-là, soit les ressources sont limitées ou soit l'enfant est trop jeune pour faire des tests. Dans ces cas-là, l'alternative pour faire le diagnostic, c'est aussi de se baser sur la réversibilité des symptômes en administrant, par exemple, un BACA, un Ventolin ou faire un essai thérapeutique avec des corticosteroïdes inhalés pour quelques mois. Ok. Donc, si je comprends bien, le BACA, c'est ça, c'est le bronchodilatateur à courte durée d'action qu'on connaît bien sous le nom de salbutamol ou albutérol, je pense, en Europe. Ok. Albutérol. Albutérol, oui. Albutérol. Puis, quand on parle de réversibilité, on veut que l'enfant réponde bien à cet essai thérapeutique. C'est bien ça? Exact. Sur les tests de fonction pulmonaire, on peut le définir par un certain pourcentage d'amélioration. Chez les enfants plus jeunes, c'est une amélioration subjective suivant des symptômes ou objectivée par un médecin, par exemple. Ok. Parfait. Puis, parlant de subjectivité, c'est quoi des critères de maîtrise d'asthme qu'on peut observer cliniquement? Donc, il existe plusieurs outils pour évaluer la maîtrise de l'asthme chez l'enfant. Ces outils se reposent essentiellement sur les mêmes critères. Donc, l'asthme est bien contrôlé quand l'enfant a deux jours ou moins de symptômes par semaine, n'a pas de symptômes la nuit, a une tolérance à l'activité physique qui est normale, ne fait pas d'exacerbations sévères ou pas d'exacerbations fréquentes. Aussi, surtout chez les enfants, ne manque pas d'école à cause de l'asthme et finalement, utilise moins de deux doses de bronchodilatateurs à courte action, donc les BACA qu'on parlait, par semaine. Ok. Est-ce que ça compte les deux doses qu'on prend avant le cours d'éducation physique? Ça devrait les compter. Ça les compte. Ok, c'est bon. Parfait. Donc, puis ces critères-là, tu les évalues sur quelle période de temps quand tu rencontres les parents? Donc, souvent, on évalue sur les quatre dernières semaines, mais pratico-pratique en clinique, ça va être sur l'intervalle depuis la dernière visite. Ok. Parfait. Excellent. Donc, c'est vraiment six bons critères de maîtrise d'asthme que tu viens de mentionner. C'est bon de se rappeler, par exemple, comme pharmacien en première ligne. Donc, pour un asthme mal contrôlé, par exemple, j'ai un enfant qui a des symptômes quatre jours sur sept, puis il doit manquer parfois de l'école à raison d'une à deux fois par mois. Il rentre comme un peu dans la catégorie haut risque d'exacerbation d'asthme, c'est bien ça? Donc, c'est ça. Il y a certainement des facteurs qui mettent certains enfants plus à risque de faire des exacerbations. Donc, l'asthme mal contrôlé, c'en est un. Il y a aussi les enfants d'âge préscolaire, parce qu'ils ont tendance à faire plus d'exacerbations, sont souvent exposés à leur déclencheur principal aussi, qui sont les infections respiratoires. Ensuite, il y a les enfants qui ont une exacerbation d'asthme sévère, surtout dans la dernière année. Donc, une hospitalisation ou surtout, surtout une hospitalisation aux soins intensifs. Les études sont très convaincantes pour dire qu'une exacerbation récente, c'est le facteur le plus important pour prédire une exacerbation dans le futur. Il y a d'autres facteurs de risque, notamment une fonction pulmonaire abaissée, par exemple, ou vivre dans un milieu socio-économique défavorisé. Finalement, il y a des comorbidités qui peuvent aussi aggraver l'asthme. Par exemple, les conditions atopiques, donc l'eczéma, les allergies saisonnières, il y a l'obésité, l'anxiété, le reflux gastro-œstophagien. Et donc, en clinique, moi, je recherche particulièrement ces facteurs de risque dans mon histoire pour identifier les enfants qui sont les plus à risque. Ok, c'est bon. Puis quand tu parles d'exacerbations récentes, c'est quoi le délai? Des mois? Donc, on parle surtout, les études, surtout là, on parle de dans la dernière année. Année, ok. C'est bon, parfait. Bon, bien, c'est un très bon questionnaire pour passer l'histoire avec les parents, pour identifier les facteurs de risque. Donc, je profite également de ton expertise, Sze Man, pendant que tu es là. J'ai plein de questions. J'ai vu que jusqu'à 50 % des enfants de moins de 6 ans peuvent guérir. Ils peuvent faire également un essai sans médication pendant 3 à 6 mois pour vérifier le contrôle. Est-ce que c'est possible? Ça, c'est une très bonne question parce que l'asthme chez l'enfant, peut-être contrairement à chez l'adulte, ce n'est pas une condition qui est statique. En fait, plusieurs éléments peuvent changer avec l'âge. Ça, ça inclut les déclencheurs et la sévérité de l'asthme. Puis, quand on regarde l'épidémiologie de l'asthme, il y a effectivement la moitié au tiers des enfants d'âge prescolaire qui vont se remettre de leur asthme à l'âge scolaire. Et si (l'asthme de) l'enfant est bien contrôlé, oui, je vais tenter de faire une désescaladation de son traitement, étape par étape. Il se peut, dans certains cas, qu'on cesse les médicaments de contrôle complètement, mais ça dépend toujours du contrôle de l'enfant. Puis, je pense qu'un point ici qui est important à retenir, c'est qu'avant de reculer sur un traitement ou désescalader un traitement, il faut bien évaluer le contrôle de l'asthme chez l'enfant dans une période qui est vulnérable pour l'enfant. Pour les enfants d'âge scolaire, par exemple, c'est souvent l'automne et l'hiver. Donc, je m'assure qu'ils ont passé un bel automne-hiver avant de désescalader leur traitement. Ok, c'est un super bon point à retenir, effectivement. Puis, dans le fond, est-ce que ça veut dire qu'ils sont guéris ou qu'ils sont en rémission de leur asthme? Je pense qu'on ne sait pas exactement encore. Les études sont encore en cours là-dessus. Puis, ça dépend un peu de la définition des mots qu'on utilise. Mais souvent, moi, ce que je vais dire aux parents pratico-pratiques, c'est que l'asthme, plus tard, peut se remanifester quand les conditions sont bonnes. Par exemple, si un enfant a une infection respiratoire, puis il va jouer dehors, il fait froid ou la qualité de l'air est mauvaise cette journée-là, ça se peut que les symptômes d'asthme refont surface. Puis, à ce moment-là, surtout si ça arrive fréquemment, il faut le faire évaluer. Peut-être qu'il a besoin d'un traitement de contrôle. Puis, je profite aussi de ces moments-là pour parler de l'environnement, un environnement sain pour l'enfant, éviter le tabagisme et tout. Ok, parfait. Merci, Docteur Tsé, pour cette mise en bouche vraiment bien résumée de l'asthme. On va maintenant s'attarder aux principes de base de traitement. Et notamment, on va beaucoup se baser sur les lignes directrices de la Société canadienne de thoracologie 2021, le GINA, donc le Global Initiative for Asthma, le rapport de 2023, et également le Guide d'usage optimal de l'INESSS, qui a été mis à jour en septembre 2023. Donc, je vais mettre les liens dans la description, comme d'habitude. Donc, Myriam, veux-tu juste nous résumer les traitements de base de l'asthme? On ne rentrera pas dedans, on va aller dans les zones grises pour l'épisode. C'est quand même un gros dossier. Oui, quand même. Mais globalement, je pense que les trois instances, c'est des regroupements d'experts des sociétés qui vont nous guider un peu dans la prise en charge. Ils ont quand même une approche qui reste assez similaire, où on a une approche souvent en pyramide, qui, dans le fond, ce qui va nous guider sur où on commence dans la pyramide, c'est un peu les facteurs de risque dont Sze Man parlait, qui vont nous guider si on va commencer vers un traitement plus intense ou moins intense. Puis ensuite, comme Sze Man le mentionnait, l'asthme n'est pas statique, surtout en pédiatrie. Donc, ça va nous permettre d'escalader le traitement ou de désescalader aussi si on a un asthme qui est bien contrôlé. Fait que les recommandations, les pyramides, sont par groupe d'âge. Donc, vous pouvez regarder les différentes références pour vous guider un peu dans le choix de traitement. Ok, parfait. Puis, on a nos corticostéroïdes. Oui, bien sûr, qui sont souvent à la base de... Bien, en fait, la base, ça va être l'environnement, je pense, mais il y a aussi la pierre angulaire du traitement pharmacologique. Pour le traitement de maintien, je dirais que c'est vraiment les corticostéroïdes inhalés, mais on va y revenir plus tard. Ok, parfait. Excellent. Veux-tu nous parler des mesures environnementales? Oui, donc, après avoir confirmé le diagnostic, les mesures non pharmacologiques, donc les mesures peut-être environnementales, forment vraiment la base de la pyramide. On parle ici des interventions pour diminuer les expositions environnementales qui pourraient nuire au contrôle de l'asthme. Puis, l'efficacité de ces interventions-là, seules, est quand même un peu mitigée dans les études. Mais on sait quand même que l'implémentation de plusieurs interventions sont plus efficaces qu'une seule intervention. Puis, quand on parle d'interventions, quelles sont-elles? Bien, on peut minimiser les expositions aux allergènes, surtout si l'enfant est allergique. Par exemple, éviter un animal auquel l'enfant est allergique ou mettre une housse anti-acariens. On évite le tabagisme passif et le vapotage passif même. Et chez les ados, on fait beaucoup de conseils pour ne pas commencer ou arrêter de fumer ou de vapoter. Puis, certainement, avec le changement climatique récent, on fait face aussi à plusieurs événements environnementaux qui affectent les enfants qui font de l'asthme. Il y a des périodes d'allergies plus longues. Il y a les feux de forêt, la pollution, la mauvaise qualité de l'air qui peuvent nuire à l'asthme dans l'enfant. Donc, il y a aussi des mesures qu'on peut utiliser lors de ces périodes critiques-là pour éviter une perte de contrôle. OK, c'est bon, merci. Donc, on va continuer avec les traitements plus pharmacologiques maintenant. Comme tu disais, Myriam, c'est divisé par catégories. Donc, ici, on va s'attarder plus aux enfants d'âge pré-scolaire, donc les 1 à 5 ans, et les enfants d'âge scolaire, donc les 6-11 ans. Pour les adolescents et adultes de 12 ans et plus, on va moins mettre l'accent vu qu'il y a souvent moins de questionnements de la part de nos collègues. Juste avant de continuer, on utilise beaucoup d'acronymes et ça va épanouir la salive à tout le monde. Donc, CSI, c'est corticostéroïde inhalé. Puis les tableaux de référence mentionnent également c'est quoi une dose faible, une dose modérée, une dose élevée dans les références. Les BACA, c'est les bêta-agonistes à courte action. Les bronchodilatateurs, en fait, à courte action. Donc, on parle vraiment plus de notre Ventolin et de leur générique. Et les BALA, c'est la même chose, mais longue action. Donc, on a notre salmétérol, notre formotérol, qui sont inclus dans différents dispositifs en combo. Donc, pour vous retrouver aussi pour les dispositifs, j'aime beaucoup la fiche résumée du Réseau québécois en santé respiratoire. C'est tout imagé, c'est en couleurs, ça aide vraiment à mettre un nom et une forme sur le dispositif d'asthme. Donc, Myriam, j'ai lu qu'il y a jusqu'à 70 % des patients qui ont une technique inadéquate, qui peuvent, entre autres, expliquer un mauvais contrôle et un risque majoré d'exacerbation. Ce serait quoi les recommandations pour le choix de dispositif, justement? Oui, bien, exactement. La première chose à faire, c'est de choisir le bon dispositif pour le bon patient. Après, on va s'occuper de la technique, mais pour commencer pour le choix du dispositif, c'est selon l'âge du patient, ça va nous guider dans le choix. C'est sûr que chez nos enfants d'âge préscolaire, on n'a pas le choix d'aller avec nos aérosols-doseurs, toujours avec une aérochambre. Chez les 1 à 3 ans, souvent, on va avoir besoin d'utiliser, en fait, toujours avoir besoin d'utiliser un masque adapté à la taille du visage de l'enfant. Chez les 4-5 ans, on peut souvent aller vers un embout buccal. Puis, à partir de 6 ans, bien là, on peut quand même considérer les dispositifs à poudre sèche. Donc, on a les Diskus, les Turbuhaler, tous les choix de dispositifs de poudre sèche qui ont chacun leurs avantages et désavantages. Mais avant d'aller vers ce choix-là, il faut quand même s'assurer que c'est un bon choix parce qu'à 6 ans, c'est un peu embêtant à savoir est-ce que l'enfant va être capable d'écouter les consignes comme il le faut, est-ce qu'il y a un débit inspiratoire qui est suffisant pour être sûr qu'il reçoit vraiment son traitement de façon adéquate. Il faut qu'il aille tirer sa dose plutôt que l'aérosol-doseur où la dose va se rendre de façon passive plutôt dans ses poumons, juste avec sa respiration. Pour le choix, on va regarder, même chez les plus vieux aussi, il y a des patients qui n'aiment pas la sensation de la poudre sèche, donc il peut y avoir une question de préférence personnelle aussi, une question de dextérité aussi, de manipulation qu'il faut considérer de ce côté-là. C'est sûr qu'il y a, mon petit dada en ce moment, c'est l'environnement et les inhalateurs, donc il y a ça qui peut nous faire pencher vers des poudres sèches, mais c'est juste un facteur parmi tant d'autres. Sinon, pour la technique, je pense que tu voulais qu'on en discute un petit peu. Oui, si tu veux. Dans le fond, la première chose, je pense qu'il faut retenir, c'est aérochambre pour tout le monde, à tout âge. De 1 à 120 ans. De 1 à 120 ans, on utilise l'aérochambre. (Rires) Sze Man, tu es d'accord? Oui, tout à fait d'accord pour les inhalateurs-doseurs. Excellent. Ça permet vraiment d'optimiser la déposition au niveau pulmonaire, de minimiser les effets secondaires aussi, ça permet une technique adéquate et un traitement qui va être le plus efficace possible. Ensuite, ça va être de revoir la technique périodiquement aussi. Des fois, on a tendance à prendre des mauvais plis aussi. Puis d'observer le patient en train de prendre sa dose pour être capable de corriger les petites erreurs qu'il fait au fur et à mesure, pas seulement lui expliquer puis assumer qu'il a tout compris. Puis la dernière chose, l'importance de faire le décompte des doses. Ça aussi, c'est un élément clé. Malheureusement, les aérosols-doseurs, il y en a plusieurs qui n'ont pas de compteur de doses. Donc, il y a toutes sortes d'outils. On peut se faire des feuilles, on peut mettre des suivis sur notre téléphone, on peut se faire des étiquettes pour cocher les doses pour savoir un peu où on est rendu de ce côté-là. C'est bon. Parfait. On espère qu'un jour, tous les aérosols-doseurs vont avoir un petit décompte. On le souhaite. Sinon, c'est difficile aussi pour les parents, parce que j'imagine qu'ils ont l'impression qu'il y a une dose qui sort, mais il n'y a rien qui sort. Oui, c'est ça. Il y a quand même un certain pourcentage de gaz. Une fois que l'inhalateur est vide, il y a quand même un surplus de gaz qui peut donner l'impression qu'on reçoit du médicament alors que finalement, l'inhalateur est vide. C'est bon. Merci. Je vais plancher sur les lignes directrices canadiennes. Donc, pour les enfants de 1 à 5 ans qui sont non contrôlés avec un CSI à dose faible, qui est combiné avec un BACA, c'est recommandé d'augmenter à une dose modérée s'ils sont non contrôlés. Pour combien de temps il faudrait majorer cette dose-là avant de rediminuer à la dose de plus faible puissance de base? Je pense, pour moi, la durée d'un essai thérapeutique est d'au moins trois mois au minimum. C'est certain qu'on peut voir une amélioration des symptômes lorsqu'on monte une dose sur quelques semaines, mais les études montrent que l'effet peut quand même continuer à augmenter sur plusieurs mois. À chaque fois qu'on augmente un traitement, il faut s'assurer, comme Myriam l'a bien mentionné tantôt, que l'adhérence est là, mais surtout que la technique d'inhalation soit optimale aussi. Finalement, pour répondre à ta question, quand est-ce qu'on rebaisse la dose? Pour désescalader le traitement, en règle générale, je m'assure que l'enfant ait eu un bon contrôle de son asthme. On a discuté tantôt, on veut qu'il y ait eu un bon contrôle sur une période pendant laquelle il est vulnérable normalement. C'est bon, parfait. Maintenant, pour les enfants de 6 à 11 ans qui sont non contrôlés, mais cette fois-ci sur un CSI à dose modérée, combiné avec un BACA. Ce que je disais dans les lignes directrices canadiennes de 2021, c'est recommandé de changer, soit pour un CSI-BALA, donc on les connaît sous le nom de Zenhale, qui est le mométasone/formotérol, ou le Advair, le fluticasone/salmétérol. C'est soit pour changer pour un de ces dispositifs-là, ou soit débuter un antagoniste des récepteurs des leucotriènes. Ici au Canada, on a le montélukast, qui est le Singulair. Là, je lisais, puis là, je voyais que le Advair a des données publiées juste à partir de 4 ans, puis le Zenhale à partir de 5 ans. Mais là, il y a la théorie et la pratique. J'ai vu souvent des prescriptions hors indication pour des enfants encore plus jeunes que ces âges-là. Je ne sais pas, Myriam, si tu veux commencer. Est-ce qu'on a des données cliniques rassurantes pour les CSI-BALA? C'est une question qu'on a souvent aussi à la pharmacie, à Sainte-Justine, de nos collègues pharmaciens communautaires qui reçoivent des prescriptions et qui sont un peu inquiets par rapport à ça. Malheureusement, c'est vrai qu'on a très peu de données dans la littérature publiée pour « supporter » (soutenir) l'utilisation des BALA chez les moins de 4 ans. Pour le salmétérol, il y a quand même quelques rapports de cas, une ou deux études rétrospectives qui étaient quand même rassurantes. À ma connaissance, il n'y a aucune ligne directrice qui les inclut dans cette catégorie d'âge-là. Donc, leur utilisation pour l'instant, c'est vraiment plutôt basé sur une expérience clinique. Sze Man pourra peut-être compléter avec son expérience, mais on garde en tête que ça devrait quand même être utilisé pour des cas un peu plus sévères avec une évaluation. Puis, on n'utiliserait pas ça en première ligne. Oui, c'est ça. Puis, je pense que tu as raison, Myriam, on a quand même des données rassurantes pour les 6 ans et plus à partir des études, soit interventionnelles ou observationnelles. Ce qui manque vraiment, c'est des données chez le groupe d'âge préscolaire. Puis, c'est vrai qu'on met quand même parfois ces enfants-là d'âge préscolaire sur un CSI-BALA hors indication parce qu'ils sont mal contrôlés malgré des doses modérées de CSI et souvent avec un deuxième contrôleur comme un antagoniste des récepteurs de leucotriènes. On fait ça évidemment après une bonne évaluation clinique. Souvent, ils sont déjà référés en spécialistes et nous voient déjà. Puis aussi, on discute des risques et des bénéfices avec les parents. Je pense que le risque, c'est que l'enfant est mal contrôlé, est à risque de faire des exacerbations et ça peut avoir un impact sur sa qualité de vie versus le risque du médicament. Chez les enfants d'âge préscolaire, ce risque-là, je pense, vient du fait qu'on extrapole les données d'innocuité chez les enfants plus vieux à l'âge préscolaire. Mais je peux vous dire par expérience qu'on n'a pas observé vraiment d'effets indésirables même dans ce groupe d'âge-là chez les plus jeunes enfants. Ok, intéressant. Merci du partage. Puis pour revenir à ma dernière recommandation, on voit de plus en plus également des anti-leucotriènes, le montélukast. Je l'ai vu à partir de deux ans dans les monographies. Qu'est-ce que vous en pensez du point de vue de l'efficacité? Point de vue efficacité, ça fait que dans la monographie canadienne, c'est à partir de deux ans. Dans la monographie américaine, je pense qu'on s'est autorisé à partir d'un an pour l'asthme, et même six mois pour la rhinite allergique. Donc, on a quand même des données chez les plus jeunes de ce côté-là. Par contre, point de vue efficacité, je pense que la majorité des études, les méta-analyses qui se sont penchées sur la question, s'entendent pour dire que le montélukast est inférieur aux corticostéroïdes inhalés, qui devraient être quand même notre pierre angulaire de notre traitement. Quand ça a été comparé au placebo, par contre, le montélukast a montré une efficacité en termes de marqueurs inflammatoires, en termes de paramètres cliniques aussi. Il y aurait un effet bronchodilatateur intrinsèque aussi qui peut contribuer à l'efficacité. Quand on compare par contre aux corticostéroïdes, c'est là où on se rend compte que les données sont un peu variables. L'ampleur de la différence varie d'une étude à l'autre, mais globalement, il semble avoir une supériorité du côté des corticostéroïdes inhalés. Reste que je pense qu'il peut quand même avoir une place pour des patients qu'on sait très inobservants. Ça peut être quand même une alternative à garder en option dans certains contextes. – Ouais, c'est un comprimé une fois par jour. Exact. On sait que nos patients ne sont pas toujours observants à nos traitements inhalés. Donc ça peut être une option. Puis l'autre place aussi pour le montélukast, c'est plutôt en adjuvant à d'autres traitements. Quand on rentre dans les deuxième, troisième lignes de traitement, c'est plutôt là où on peut aller chercher un peu plus de bénéfices. Aussi dans notre catégorie d'âge justement, chez nos enfants préscolaires où on a moins de données avec les BALA, ça peut être une option aussi à considérer. C'est bon. Parfait, merci. Maintenant, je vous amène du point de vue innocuité, donc le profil d'effets secondaires. On en a entendu parler des effets secondaires neuropsychiatriques qui peuvent être associés au montélukast. Ils font vraiment beaucoup jaser. Je te relance, Myriam, en fait, notre pharmacienne. Est-ce que tu peux nous en dire plus sur les effets secondaires et est-ce qu'on devrait s'en préoccuper? Oui, mais en fait, il y a une mise en garde sur le produit pour ces effets secondaires-là. On parle de jusqu'à 10 à 15 % des patients qui pourraient avoir des effets secondaires neuropsychiatriques qui apparaîtraient principalement dans les deux premières semaines après l'initiation du traitement. Comme effet, on peut voir des troubles du sommeil, dépression, agitation, troubles de comportement. C'est ce qu'on voit le plus souvent. Troubles d'attention, de mémoire aussi. Il y aurait même des cas d'idées suicidaires ou d'hallucination, mais on s'entend que ça, c'est très, très rare. On parle de... le plus élevé qui est noté, c'est 1 cas sur 10 000. Chez les moins de 12 ans, je pense que ce qui est le plus rapporté, c'est plutôt des cauchemars, troubles de comportement, un peu d'anxiété. Alors que chez les plus vieux, nos ados, c'est là où on va plus trouver de l'anxiété, de la dépression et le fameux risque d'idées suicidaires. Je pense que c'est important de relativiser les choses, je ne sais pas, Sze Man, si tu peux compléter. Oui, je pense qu'avec tout médicament, c'est important d'être au courant des effets secondaires. Puis on n'y pense pas souvent. Asthme, effets secondaires, neuropsychiatriques. Donc, c'est important d'en discuter avec les parents, je trouve. Et ça peut permettre aux parents d'identifier ces symptômes-là précocement et d'en parler au médecin pour voir est-ce qu'on continue ou on arrête le médicament. Et tu en as parlé, je pense, les cas d'idées suicidaires. Ça, c'est des cas très, très rares. La plupart des effets peuvent être « adressés » (attaqués), parfois en changeant l'horaire, par exemple, de la médication, et peuvent aussi s'estomper avec le temps. Donc, je pense que c'est important d'en discuter avec nos parents. Par exemple, si l'enfant fait des cauchemars, puis qu'il prend une prise au coucher, on pourrait l'essayer de le prendre au matin. Exact, parfait. Bon, bien, merci beaucoup à vous deux. Je trouve que c'est une information fort utile. Ça va aider, peut-être, certaines personnes à faire une balance risques-bénéfices pour le montélukast. Là, je vous amène ailleurs. Ça va être un peu en vrac pour le reste de l'épisode. J'ai les 6 à 11 ans, donc les enfants d'âge scolaire. Bon, petit cas, j'ai un enfant âgé de 7 ans sous salbutamol, au besoin uniquement. Là, il a eu sa première hospitalisation pour exacerbations sévères. Donc, là, il tombe dans la catégorie haut risque. Là, vous décidez d'ajouter un CSI régulier. Là, les plus fréquemment vus sont le ciclésonide, aussi connu sous le nom d'Alvesco, et également le fluticasone propionate, sous le petit nom de Flovent. Donc, là, on se pose la question, on favorise lequel comme traitement initial? Donc, malheureusement, il n'y a pas d'études comparant le ciclésonide et le fluticasone face à face chez les jeunes enfants. Il y a quand même des méta-analyses, par contre, et plusieurs autres études, incluant une étude du Cochrane, qui montrent que ces molécules ont une efficacité semblable. Donc, ça, c'est très rassurant. Dans ce contexte, moi, je regarde souvent d'autres facteurs. Par exemple, le ciclésonide se donne une fois par jour. Donc, si je perçois que ça peut être plus difficile pour une famille d'intégrer un médicament à prendre deux fois par jour dans leur horaire, je vais favoriser le ciclésonide. Si c'est un enfant qui tend à faire du muguet, je vais favoriser le ciclésonide aussi parce qu'il tend à avoir moins d'effets locaux. Par contre, si un enfant est déjà sous du fluticasone, puis c'est bien intégré dans leur horaire, ça fonctionne bien pour l'enfant, je ne vais pas avoir tendance à le changer.– OK, c'est bon. Puis, j'imagine que… Bon, l'Alvesco, il est (pris) une fois par jour. Le Flovent, deux fois par jour. Là, ça me fait penser, Myriam, ton dada, c'est l'environnement. (Rires) Donc, j'imagine que, toi, ça va être aussi Alvesco pour l'environnement.– Bien, pour l'environnement, point de vue aérosol-doseur, l'Alvesco émettrait un petit peu moins quand même de gaz à effet de serre comparé au Flovent. Par contre, le Flovent a l'option de pouvoir se faire en poudre sèche, chose que l'Alvesco ne permet pas. C'est quand même à considérer.– OK, à considérer. C'est bon. Parfait. Puis là, j'ai une question qui me brûle les lèvres. Est-ce que ça existe, des non-répondants au ciclésonide, donc l'Alvesco? C'est-tu un mythe ou c'est une réalité?– Je vais répondre à ta question en disant que c'est bien connu que la réponse au traitement d'asthme est variable d'un individu à l'autre. Et ça, c'est pour n'importe quelle molécule. Ça, ça a été bien démontré pour les BACA et les CSI. Puis en fait, il y a une belle courbe normale, une courbe en forme de cloche dans la réponse au traitement. Donc, pour moi, il est attendu, comme pour les autres molécules, qu'il y aura des non-répondeurs au ciclésonide, même chose que pour les autres molécules. À ce que je sache, il n'y a pas d'« évidence » (preuves) qu'il y aurait plus de non-répondeurs au ciclésonide que les autres CSI.– OK.– Effectivement, il n'y a rien de publié dans la littérature à cet effet-là. Je pense que c'est plutôt un concept théorique. On sait que le ciclésonide, c'est un promédicament. Donc, c'est un médicament qui doit être activé avant d'être efficace. C'est fait par des estérases au niveau pulmonaire, qui sont des enzymes qui vont transformer le médicament pour qu'il devienne efficace juste quand il sera dans nos poumons. Donc, on pense qu'il pourrait y avoir une variabilité entre les individus, qui pourrait expliquer cette variabilité-là. Mais ça, ça n'a jamais été démontré dans la littérature. C'est juste un concept théorique un peu comme pour certains autres médicaments, où on va avoir des métabolisateurs rapides, lents. Ça peut plaire à l'esprit, mais il n'y a rien qui « supporte » (soutient) ça. Je pense que c'est juste basé sur une impression de certains cliniciens qui avaient l'impression que, peut-être, les patients répondaient moins bien, mais qui pourraient aussi s'expliquer par la variabilité normale de réponse au traitement. Ça répond bien à ma question. Merci. J'enchaîne. Concernant les effets secondaires des corticostéroïdes, est-ce qu'on doit s'en inquiéter? Si tu veux me parler des principaux. Les principaux. Celui qu'on entend, je pense, le plus souvent, c'est les inquiétudes sur la croissance osseuse. Donc, oui, on va faire un suivi au niveau de la taille, parce qu'il peut y avoir un ralentissement de la croissance, surtout au début, dans la première, ou deuxième année de traitement, je dirais. Mais ce ralentissement-là n'est pas cumulatif, progressif. Au final, on se rend compte qu'à l'âge adulte, c'est une différence d'un ou deux centimètres sur la taille prévue. Donc, quelque chose qui n'est pas vraiment significatif. Puis il ne faut pas oublier aussi qu'un asthme mal contrôlé peut aussi impacter la croissance, amener à de la morbidité, des hospitalisations, des exacerbations, tout ça. Puis, voir aussi s'il y a d'autres facteurs de risque qui peuvent contribuer aussi. Donc, si un patient a pris des corticostéroïdes, mais par voie orale aussi, des patients qui seraient dénutris, ça pourrait contribuer. Il ne faut pas oublier que les corticostéroïdes inhalés sont vraiment la pierre angulaire de notre traitement d'entretien.– C'est notre message clé.– C'est vraiment notre message clé. Donc, on fait un suivi, mais on ne s'inquiète pas plus que ça. Après ça, il y a l'insuffisance surrénalienne. C'est extrêmement rare, mais j'ai quand même vu, moi, des cas anecdotifs. Je pense que ça vaut la peine d'y penser si on a un tableau qui est compatible. Surtout si on a un patient qui prend des doses élevées de corticostéroïdes inhalés sur une longue période. Je pense que c'est important de garder ce réflexe-là.– Oui, parce que même si c'est un traitement local, il peut y avoir une absorption systémique.– Il y a quand même une petite absorption systémique. Surtout, si c'est un patient qui, en plus, a une composante ORL, qui prend aussi des corticostéroïdes par voie nasale, tous ces étapes-là peuvent s'additionner. Puis, il y a aussi le muguet, aussi, qui peut arriver avec nos corticostéroïdes inhalés. Donc, il y aurait peut-être le ciclésonide qui pourrait avoir un avantage à ce niveau-là, vu qu'il est activé au niveau pulmonaire. Mais sinon, c'est vraiment d'insister sur le fait de se rincer la bouche pour prévenir les effets secondaires dans l'oropharynx avec nos corticostéroïdes inhalés.– C'est bon. On rince la bouche.– On rince la bouche.– Après les corticos. Parfait.– Après les corticos.– D'autres questions mythe et réalité. Est-ce qu'on devrait tout le temps prendre un BACA, donc le Ventolin et ses génériques, avant chaque administration de corticostéroïdes inhalés? Puis, ça serait comme pour bien ouvrir les voies respiratoires.– Donc, ça, c'est un mythe. Il n'est pas nécessaire d'administrer un BACA avant le CSI. Puis, le BACA peut être utilisé lorsque l'enfant est symptomatique, mais pas de façon chronique. En fait, il y a même l'évidence que la surutilisation de BACA peut être dangereuse parce que leur utilisation de façon chronique peut mener à ce qu'on appelle une tachyphylaxie, donc une diminution de l'effet thérapeutique.– Ah, OK. C'est bon. Merci. Autre mythe et réalité. Donc, chez les enfants, les adolescents de 16 ans et moins, est-ce qu'on devrait doubler ou quadrupler la dose de CSI en exacerbation aiguë de l'asthme ?– Non. En fait, c'est l'inverse. Ce n'est pas recommandé dans cette catégorie d'âge-là. Ça fait partie des recommandations, par contre, pour les plus de 16 ans.– OK.– Chez les moins de 16 ans, en fait, c'est déconseillé, cette approche-là. Il n'y a pas assez de données pour supporter la pratique. Puis, en fait, il y a une étude qui a montré que le fait de quintupler la dose de corticostéroïdes inhalés, ça ne prévenait pas les exacerbations sévères de l'asthme. Donc on va plutôt recommander d'insister sur l'observance du traitement de maintien de base. Puis on peut envisager dans certains cas selon l'évaluation médicale un traitement de corticostéroïde par voie orale pour une courte durée, on parle de 3 à 5 jours.– OK. C'est bon, merci. Donc avant de conclure l'épisode, j'avais quelques dernières questions. Ça serait quand qu'il faudrait référer à un spécialiste? Donc, je pense que pour référer à un spécialiste ou à un pneumologue, ou à un spécialiste en asthme, ça dépend tout d'abord du confort du médecin référent à gérer l'asthme de l'enfant. Donc le seuil peut être différent de médecin en médecin. Mais en règle générale, je pense qu'il faut penser à référer à un spécialiste en asthme lorsque le diagnostic n'est pas certain, quand l'enfant n'est pas bien contrôlé sur des doses modérées de CSI, malgré une bonne adhérence, une bonne technique d'inhalation, si on suspecte un asthme sévère, donc un asthme qui nécessite des hautes doses de CSI pour contrôler l'asthme, et les enfants qui ont fait au moins deux exacerbations sur une courte période ou qui ont eu une hospitalisation, On se disait surtout aux soins intensifs, pourraient aussi bénéficier d'un suivi par un spécialiste.– Merci. Parfait. Donc Myriam, il y a plusieurs projets dont le tien. On en a entendu parler, l'impact environnemental des inhalateurs pressurisés. Tu as également paru dans Trait Pharmacien à l'épisode 74... (Rires) C'était très intéressant. Est-ce que tu avais un ou des messages que tu voudrais qu'on retienne sur l'impact environnemental...– Allez écouter le balado. (Rires) Sinon, il y a la référence CASCADES sur laquelle je me suis beaucoup basée pour monter nos différents projets et mes présentations. C'est une initiative qui est financée par le gouvernement fédéral qui est avec l'association de quatre grandes universités Puis ils ont vraiment une belle approche pour la diminution d'impact environnemental des inhalateurs. Sinon, la priorité, c'est quand même le contrôle de l'asthme, mais je pense que c'est quand même intéressant de se poser la question si on peut faire un changement au niveau environnemental, avoir un impact. Je pense qu'il faut le faire. Surtout quand on parlait de l'impact de l'environnement sur le contrôle de l'asthme. C'est un peu ironique de dire qu'on nuit aussi à l'environnement en contrepartie.– C'est comme un cercle. Excellent. Bien, bravo. Puis, parlant de projets, je voulais te féliciter, Dr Tse, pour le financement de ton projet sur la prédiction des exacerbations d'asthme en utilisant l'application mobile RespiSentinel. J'étais allée voir tantôt sur la boutique Apple. C'est vraiment cool. Qu'est-ce qu'on va pouvoir voir comme développement sur le projet? Donc, le projet est en recrutement, le projet s'appelle « Projet MoKA »,« Mobile health for kids with asthma ». Et en fait on recherche des participants à travers le Canada. On vise à prédire des crises d'asthme sur la semaine qui suit avec différentes sources de données, mais tout se fait via l'application mobile. Puis s'il y a des auditeurs, auditrices, qui nous écoutent et qui voudraient avoir plus d'informations, que ce soit pour vos patients ou vos enfants même, vous pouvez consulter notre page Facebook. Le titre est « Actualité en santé respiratoire pédiatrique ».– Ça semble vraiment intéressant, c'est super cool que ça soit accessible sur les mobiles. On va regarder ça, je vais mettre les liens dans la description. Donc merci à vous deux. C'est un sujet très costaux qu'on a réussi à rentrer dans l'épisode aujourd'hui. Donc Dr Sze Man Tse et Myriam Guèvremont, merci beaucoup pour ce tour d'horizon asthmatique.– Merci à toi.– Donc merci à vous chers auditeurs de nous avoir écoutés. Abonnez-vous pour ne rien manquer. Et n'hésitez pas à laisser un commentaire et à partager à vos collègues et amis. La prochaine capsule va porter sur les soins palliatifs en pédiatrie, avec Catherine Corriveau, infirmière, Dr Marc-Antoine Marquy et Dr Gabriel Brodeur-Saint-Jacques, qui vous nous introduire aux soins palliatifs en pédiatrie. Tourlou![Musique]