mg par kilo - balado

Épisode 2 | Infections urinaires

• Émilie Roy-St-Pierre • Season 1 • Episode 2

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Avec Dre Brigitte Parisien, pédiatre, et Stéphanie Tremblay, pharmacienne au CHU Sainte-Justine, nous allons: 

  • rappeler les généralités importantes sur les infections urinaires en pédiatrie ;
  • discuter des différentes lignes de traitement (pharmacologiques et non-pharmacologiques) ;
  • résumer les indications d’un traitement préventif antibiotique (prophylaxie) et les choix de molécules.


Références:
- Urgence CHU Sainte-Justine [En ligne]. Montréal (QC): 2023. Guide clinique: Prise en charge de l’infection urinaire aigue avec fièvre chez l’enfant de 1 mois à 18 ans. [10 janvier 2023; cité le 1er mai 2024]. Disponible: https://www.urgencehsj.ca/protocoles/infection-urinaire-2/   
- Le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires chez les nourrissons et les enfants [En ligne]. Ottawa (ON): 2020. Société canadienne de pédiatrie. Paediatr Child Health 2014;19(6):320-25 [cité le 1er mai 2024]. Disponible: https://cps.ca/fr/documents/position/infections-urinaires-nourrissons-et-les-enfants 

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Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Musique: Samuel Ross
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine   
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Collègues, ami(e)s et famille, merci pour votre précieux soutien.
Un merci particulier à Katrine Louis-Seize, conseillère en communication, pour son support indispensable.

En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.  

© mgparkilo 2024

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Bienvenue à Milligrammes par kilo, un balado qui parle de médicaments en pédiatrie. L'information  contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un survol  de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde! Donc bonjour, Émilie Roy-St-Pierre,  pharmacienne en pédiatrie générale. Le sujet du jour, les infections urinaires,  car c'est quand même une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie.  J'ai le plaisir aujourd'hui d'accueillir Stéphanie Tremblay, pharmacienne à l'hôpital  Sainte-Justine en pédiatrie générale et maladie infectieuse depuis 1997. Elle était également membre du groupe de travail sur les infections urinaires  du CHU Sainte-Justine depuis '99 et c'est l'actuelle coprésidente du CRUAM,  donc c'est notre comité d'antibiogouvernance. Merci. J'ai également la chance d'avoir le Dr  Brigitte Parisien, une pédiatrie générale du CHU Sainte-Justine. Elle est impliquée en pédiatrie hospitalière et c'est également une co-gestionnaire sur  l'unité de médecine de jour. Dre Parisien a également travaillé sur le développement et  la mise à jour des guides cliniques, dont celui de l'infection urinaire. Encore merci d'être là. Merci de nous recevoir. Donc pour commencer, Brigitte, est-ce que tu pourrais nous rappeler  quelques définitions sur les différents types d'infections urinaires, juste pour qu'on s'y  retrouve un peu? Oui, tout à fait. L'infection urinaire, on la considère haute ou basse. Quand l'infection se retrouve au niveau de la vessie, donc l'urine est infectée  au niveau de la vessie, on décrit une infection urinaire qui est basse. Quand  elle est haute, c'est que l'infection s'est propagée au niveau des voies  urinaires supérieures. Donc là, on parle des reins et des uretères. Donc l'infection urinaire haute est une infection qui est plus sévère, plus avancée.  C'est souvent aussi l'infection qui va se présenter avec des symptômes systémiques,  frissons, fièvres notamment. Alors que l'infection urinaire basse,  elle va se présenter avec des symptômes plus localisés, si on veut. Donc de la brûlure mictionnelle, de la douleur suspubienne, donc au niveau du bas du ventre  ou du sang dans l'urine. Souvent, ça va être chez les enfants plus vieux,  parce que c'est eux qui sont en mesure de décrire ces symptômes-là. Alors que  l'enfant plus jeune va souvent se présenter d'emblée avec une infection urinaire haute,  en raison du fait qu'il ne peut pas nous décrire ces symptômes de brûlure. Est-ce que tu pourrais me distinguer? Là, tu as parlé un peu des infections  urinaires avec fièvre. Est-ce que des fois, il peut y avoir des infections  urinaires justement sans fièvre, mais juste avec les symptômes urinaires? Oui,  tout à fait. Donc c'est une infection qui va être vraiment plus localisée au niveau de la vessie,  quand il n'y a pas de symptômes systémiques, puis qu'il y a juste des symptômes irritatifs. Mais souvent, ça va être chez l'enfant plus vieux. L'enfant plus jeune, lui,  va avoir une infection plus systémique, mais les facteurs de risque également vont changer  en fonction de l'âge de l'enfant. L'enfant plus jeune, le nourrisson, le nouveau-né,  son facteur de risque principal, c'est la présence d'anomalies au niveau de l'arbre urinaire. Des anomalies au niveau de la vessie, des reins ou des tuyaux entre les deux. Alors  que chez l'enfant plus vieux, donc on parle d'un enfant en haut de 3 ans, en haut de 4 ans,  qui a acquis la continence, c'est-à-dire qui n'a plus besoin du port de la couche,  bien, chez cet enfant-là, son principal facteur de risque,  ça va être une dysfonction d'élimination, comme une constipation, par exemple. Ok. Puis comment tu qualifierais une infection urinaire compliquée? Fait que l'infection  urinaire compliquée, c'est celle qui s'accompagne, par exemple, d'un abcès au niveau d'un rein. Donc  un abcès, c'est la présence de pus entouré d'une coque. Puis dans l'intermédiaire, on peut aussi  voir de la néphronie, qui est une trouvaille radiologique, puis en fait, qui démontre la  présence de pus qui n'est pas entouré d'une coque et qui se retrouve au niveau des reins. Fait que ça, c'est une forme de complication infectieuse de l'infection urinaire. Puis les  autres complications, bien, vont dépendre, là, de la santé des reins avant l'infection. Donc, par  exemple, un patient ou un enfant qui a déjà des problèmes rénaux, une des complications pourrait  être l'apparition d'une insuffisance rénale, donc d'une anomalie au niveau de la fonction. Ça doit quand même être rare, une insuffisance rénale secondaire à l'infection. Oui,  c'est assez rare. Mais il faut la suspecter quand on a un patient qui a des anomalies des reins. Puis là, on a parlé un peu des malformations rénales. Ça, c'est quand même important,  j'imagine, à prendre en compte dans l'histoire, dans les antécédents médicaux du patient,  quand on va faire le choix de traitement, j'imagine? Oui, tout à fait. Un patient qui a des  malformations connues ou qui a eu une chirurgie ou un appareillage sur les reins, ça peut être  un patient chez qui on choisit un traitement par voie intraveineuse au lieu d'un traitement oral. On va en parler un peu plus tard, mais effectivement,  c'est à prendre en considération pour le choix du traitement. D'accord, c'est bon, merci. Toi,  quand tu as un patient qui arrive justement comme pédiatre, comment tu poses ton diagnostic?  C'est quoi les grandes étapes que tu fais? Donc, chez l'enfant très jeune qui a peu de symptômes  urinaires spécifiques, il faut la suspecter de manière assez rapide en présence d'une fièvre,  surtout quand il n'y a pas d'autres foyers à la fièvre qui sont évidents. Par exemple, si ce n'est pas un enfant qui présente un rhume, un nez qui coule,  des symptômes respiratoires, il faut quand même suspecter une infection urinaire de manière assez  rapide chez ces jeunes enfants-là. Parfois, ça se présente seulement avec vomissement et  de la fièvre, donc il faut avoir un index de suspicion quand même élevé. En vrai, ce  n'est pas les premiers symptômes auxquels je pensais quand je pensais infection urinaire. Effectivement, c'est ça. Puis la façon qu'on peut faire le diagnostic, c'est en  allant chercher un échantillon d'urine qui est stérile. Puis ça, je mets de l'emphase sur le  mot stérile parce que c'est très important pour l'interprétation qu'on va faire de la culture. J'imagine que sinon, on aurait des taux de contamination trop élevés si c'est  mal fait. Exactement. Puis chez l'enfant qui est non-continent, donc qui porte une couche,  la façon d'aller chercher un prélèvement stérile, c'est soit de faire un cathéterisme,  donc on insère un cathéter dans l'urètre pour aller chercher l'urine dans la vessie. Il y a aussi une autre technique qui s'appelle la ponction vésicale où on insère une aiguille  au niveau suspubien pour aller chercher l'urine directement dans la vessie,  mais c'est plutôt rare qu'on utilise cette technique-là maintenant. Puis dans de rares  cas où, par exemple, le cathétérisme est difficile, on va faire une technique qui  s'appelle le "clean catch". Donc, c'est un mi-jet, mais chez l'enfant incontinent. Donc, on va s'assurer d'un bon nettoyage, on va tenir l'enfant, puis on va récupérer l'urine  au moment d'une mixtion spontanée. D'accord. Ça serait quoi tes seuils de positivité pour  dire « Ah, il risque d'avoir une bactérie qui va pousser là? » C'est la culture allemande. Pour un prélèvement par cathéter, il faut avoir au moins  50 fois 10 à la 6 CFU qu'on dit. Des "colony forming units'. Exactement. Par unité de liquide pour faire un diagnostic, alors que pour un mi-jet,  ça prend une plus grande charge de bactéries. Donc, on considère un prélèvement qui est  positif quand on a 100 fois 10 à la 6 CFU par litre. Est-ce que ça arrive  souvent qu'on a des analyses urinaires qui ont l'air tout à fait normales,  mais qu'il y a finalement quelque chose qui pousse dans la culture? Et inversement, est-ce  qu'une analyse urinaire qui semble positive, c'est pas mal sûr qu'il va y avoir quelque  chose qui va pousser dans la culture urinaire? Ça dépend de ce qu'on regarde sur l'analyse. Quand les nitrites sont positifs, c'est pratiquement sûr à 100% que la culture  va être positive. L'autre élément qu'on regarde beaucoup, c'est les leucocytes estérase. Ça aussi,  quand c'est positif, ça augmente la valeur prédictive de la culture. Mais quand on regarde, par exemple, l'hématurie, ça, c'est un mauvais prédicteur. Donc,  ça dépend vraiment de ce qu'on obtient. Oui, c'est possible qu'on ait une analyse  qui soit négative, notamment chez les petits bébés qui urinent fréquemment,  qui n'auraient pas le temps ou qui n'auraient juste pas le temps parce que le nitrite,  c'est une transformation de nitrates en nitrites par la bactérie dans l'urine. Puis, si le bébé urine fréquemment, il n'a pas le temps de faire cette  conversion-là. Donc, c'est ce qu'on peut appeler un faux négatif. D'accord, c'est bon. Bon, puis, tu as parlé un peu des complications tantôt. Donc,  je pense que ça fait un bon tour d'horizon pour les infections urinaires. On va  passer maintenant au traitement pharmacologique, Agatha-Stéphanie. Avant toute chose, on va juste mettre les bases. C'est quoi les bactéries pathogènes qu'on retrouve  le plus fréquemment dans les infections urinaires? Alors, la bactérie la plus commune qu'on voit la  plus souvent et qui est la plus rapportée, c'est notre bon vieux Echerichia coli,  donc notre E. coli. Ça, c'est vraiment de loin la bactérie la plus fréquente qu'on voit. Ensuite, en ordre de fréquence, ce serait l'entérocoque. En tout cas, ça, c'est des  fréquences que nous, on a à Sainte-Justine, mais c'est ça aussi qui est rapporté dans  la littérature, donc l'entérocoque. Ensuite, on voit le Klebsiella, le Proteus mirabilis. On a aussi une catégorie que c'est des entérobactéries qui sont productrices d'AmpC,  qu'on pourrait dire. Un AmpC, c'est une enzyme qui est produite par la bactérie qui va apporter  de la résistance à certains antibiotiques, entre autres aux pénicillines, à toutes les  pénicillines, et à certaines classes de céphalosporines. Donc, ces bactéries-là,  ça serait l'entérobacter Cloaccae, les citrobacters, les Morganella, les Serratia. Puis, oui, des bactéries, ça fait des infections générales plus difficiles à traiter. Puis,  rarement, en présence de certains facteurs de risque, on va voir du Pseudomonas en pédiatrie,  mais c'est quelque chose qu'on voit pas trop souvent. Et très, très, très rarement  du Staph[ylocoque] aureus, quand on en a des fois, on doute de la véracité de notre culture. Donc, on pense que c'est une contamination, mais parfois,  c'est vrai. Puis, c'est quand même rapporté dans la littérature. On voit  que c'est des bactéries qu'on trouve, en fait, dans les selles, en fait. Parce que, surtout en pédiatrie, avec les enfants qui sont en couche,  les selles sont en contact, là. C'est assez logique. Puis, dis-moi, c'est quand,  là, on a parlé, justement, là, des années d'isolement régulièrement, toute la clinique,  c'est quand est-ce que c'est approprié de traiter en premier, par voie intraveineuse ou par voie  orale? Comment on démarre ça, ces traitements-là? Bien, Brigitte en a parlé, là, mais en général,  quand l'enfant se présente, puis là, le médecin reçoit les résultats de l'analyse, puis elle est  positive, il va prendre une décision s'il traite effectivement par la bouche ou par les veines. Nous, à Saint-Justine, c'est sûr que les pratiques ont changé, là, au cours des dernières années,  je dirais au cours des 20 dernières années, ça a beaucoup changé. Maintenant, nous, ce qu'on fait,  c'est que chez les bébés d'en bas d'un mois, eux, on les hospitalise pour le traitement. Les enfants  d'un à deux mois, on amorce le traitement par la voie intraveineuse, mais nous, on a un centre de  jour qui est quand même assez bien fonctionnel, donc, habituellement, on va les traiter,  on va les revoir en centre de jour, mais on va les hospitaliser, là, selon certains critères, là. Par exemple, s'il y a des signes de toxicité ou de déshydratation, si la créatinine est anormale, ce  qui laisse suspecter une instance rénale, si c'est un enfant, puis ça peut être aussi les enfants,  là, de plus de deux mois qu'on va hospitaliser aussi, là, mais si c'est un enfant qui a une  histoire d'infection urinaire antérieure assez récente avec un germe qui était très résistant,  s'il y a une intervention chirurgicale sur l'urinaire dans les mois précédents,  si on a une hémoculture qui est aussi positive avec une bactérie à gram négative, donc, là,  on s'en va vers une bactériémie, un sepsis, là, donc, ça nécessite une hospitalisation. Si c'est  un petit bébé, il y a une ponction lombaire qui a été faite, puis notre ponction lombaire est  anormale, évidemment, on va l'hospitaliser parce qu'il y a peut-être une méningite. Si  on a des enfants qui ont des malformations urinaires, donc des uropathies obstructives,  si c'est un enfant qui a eu une chirurgie urinaire, puis il y a un appareillage fait en uro,  là, par exemple, un stent ou des choses comme ça, un double J, là, ou parfois pour des raisons  psychosociales qui feraient que l'enfant ne pourrait pas se présenter au centre de jour  le lendemain, par exemple, des problèmes de transport, des barrières de langage. D'accord, je vois. Après deux mois, on va traiter des enfants par la bouche d'emblée,  en fait, sauf s'ils ont les facteurs de risque que j'ai mentionnés plus tôt,  là. D'accord, c'est très clair, excellent. Puis, parmi les traitements empiriques des antibiotiques,  voudrais-tu nous résumer le tout? Oui, on va vouloir traiter, en fait,  on va vouloir couvrir le plus grand nombre possible de bactéries, là, dans nos bactéries  les plus fréquentes. Ça fait qu'on va, en général, commencer par un aminoside. Nous,  on utilise la tobramycine ou la gentamicine, là, selon la disponibilité de l'un ou l'autre. Présentement, c'est la tobramycine qu'on utilise. On va quand même rajouter une  pénicilline pour couvrir l'entérocoque, qui est quand même assez fréquent. Donc,  ça va être l'ampicilline si on traite l'enfant complètement intraveineux ou  si l'enfant est au centre de jour et qu'on lui donne de la gentamicine en uniquotidien ou de  la tobramycine en uniquotidien, on va le traiter par la bouche. On n'utilisera pas, par contre, l'amoxicilline ou l'ampicilline si on a des nitrites positives  dans notre analyse d'urine, parce qu'il y a les entérocoques qui ne vont pas produire  des nitrites. Donc, si les nitrites sont là, c'est sûr que c'est un entérocoques. Donc,  on n'a pas besoin de donner l'ampicilline ou l'amoxicilline. Donc, c'est sûr que ce n'est PAS un entérocoque. Oui, c'est sûr que  ce n'est pas un entérocoque. Je pense que je l'ai dit à l'envers. Pour ce qui est des doses, la tobramycine, donc chez les patients de plus d'un mois, on va donner  notre traitement en uniquotidien. C'est ça qui permet de faire notre traitement en centre de jour  pour la population entre un mois et deux mois. La dose qu'on va utiliser, c'est 5 mg par kilo. Juste un petit point historique. Dans le fond, quand on a commencé à faire ça,  c'était à la fin des années 90, début des années 2000, et il n'y avait vraiment pas beaucoup de  données sur l'utilisation des aminosides en quotidien en pédiatrie. Mais pour nous,  c'était quelque chose qui était important parce que ça permettait justement de  faire venir les enfants au centre de jour et de ne pas les hospitaliser. Puis, on a comme élaboré notre dose à partir des doses qu'on donnait en pédiatrie,  le 5 mg par kilo. Depuis ce temps-là, il y a des données publiées qui recommandent  d'utiliser des doses de plus de 8 à 10 mg par kilo en pédiatrie. Mais c'est pour des  infections plus sévères comme l'appendicite, par exemple, ou en neutropénie fébrile. On a quand même décidé de conserver notre dose de 5 mg par kilo parce que  les aminosides vont se concentrer super bien dans les grains. Puis,  on a une belle efficacité avec ça. Puis, on diminue un peu la toxicité. OK, c'est ça. Parce que 8 à 10, ça aurait été aussi une quotidienne. Mais là,  on est comme à la dose minimale efficace de 5 mg par kilo. Oui, minimale efficace qui va éliminer la toxicité. Puis,  ça fonctionne bien comme ça. Puis, c'est la dose qu'on utilise. On donne une dose maximale de 300 mg si c'est un enfant plus vieux. On arrête en général  à 300 mg. Par la suite, après la réception de l'antibiogramme, si on décide de poursuivre le  traitement par la voie intraveineuse, on pourrait changer d'antibiotique. Dépendamment des circonstances, dépendamment si l'enfant est hospitalisé ou pas. S'il est  hospitalisé, on pourrait lui donner un médicament  qu'il se donne plusieurs fois par jour et encore moins de toxicité. OK, c'est bon. Puis, justement, parlant d'une fraude toxicité et tout, des fois, on entend comme pharmaciens,  les aminosides. Parfois, on fait des suivis thérapeutiques de médicaments,  ce qu'on appelle le TDM, le Therapeutic Drug Monitoring. Est-ce qu'il y a une quotidienne,  infection urinaire, il faudrait faire ça? Nous, en général, on ne le fait pas d'emblée  parce qu'en général, après 48 à 72 heures, on a reçu les résultats de notre antibiogramme. Puis, en général, l'enfant ne fait plus de fièvre, il n'a plus de symptômes ou moins  de symptômes. Puis, on peut le passer par la bouche. Donc, on n'en fait pas. Puis aussi, on n'a pas vraiment de données de creux visibles pour les infections urinaires.  C'est-à-dire des creux de creux et de piques, en fait, plus que je devrais dire, de concentration  maximale à viser. Donc, ce qu'on fait, en fait, c'est qu'on va plutôt faire un pré-dose avant la  quatrième dose, juste pour s'assurer qu'on n'a pas de toxicité, puis on vise un creux très, très bas. On s'attend à ce qu'il soit indétectable, en fait, le creux, parce que c'est une petite  dose qu'on donne aux 24 heures. Si on a un creux qui est assez élevé, disons à 1, bien,  aux 24 heures, on va suspecter une infection, une insuffisance rénale, en fait. Donc,  c'est moins idéal, mais c'est très rare qu'on procède à des dosages dans cette population-là. Puis, là, on va parler des traitements IV. Veux-tu nous parler un peu des traitements  PEROS? Oui. Donc, nous, notre premier choix en PEROS, c'est la séfixime. La séfixime, elle a une très bonne pénétration rénale, elle a une très bonne efficacité sur les  bactéries qu'on rencontre le plus couramment en pédiatrie, en tout cas. Par exemple, pendant 2021,  quand on a fait notre dernier guide, on a fait ce qu'on appelle un antibiogramme cumulatif,  qu'on a regardé les sensibilités de nos bactéries, des cultures qu'on avait à Sainte-Justine. Puis,  il y avait 92 % de nos Escherichia coli qui étaient sensibles à la céfixime,  puis 96 % de nos Klebsiella spp., puis 98 % de nos Proteus spp. Aussi, la céfixime est disponible en solution orale, à zone une fois par jour,  c'est super pratique. C'est certain qu'on ne couvre pas l'entérocoque, par exemple,  avec la céfixime, fait qu'on s'assure quand même de suivre les antibiogrammes lors des  visites des patients au centre de jour. Puis, il y a une autre chose qui a mené  à notre choix d'utiliser la céfixime, c'est que vers la fin des années 90,  c'est là qu'on a commencé à traiter les enfants plus par la bouche, puis dans les  études qui avaient été publiées à ce moment-là, dont une célèbre étude de M. Obermann, on  disait que c'est la céfixime qui était utilisée, fait que c'est ça qui a mené à notre choix. Je voulais juste parler aussi de la posologie de céfixime, parce que les gens qui ont  accès à notre guide de Saint-Justine, parfois, ils nous posent des questions,  on a parfois des appels là-dessus. Donc, historiquement, quand on a commencé notre  protocole, la céfixime, ce qu'on voyait dans la littérature, c'est que la première journée,  on donnait deux doses de céfixime. Donc, une dose aux 12 heures, c'est des doses de 8 mg par kilo. Puis après ça, on passait à une fois par jour. Puis là, depuis quelques années,  on s'est rendu compte qu'on ne retrouvait plus ces doses-là dans les bases de données  en tout cas à lesquelles on a accès. Fait que c'est peut-être quelque chose  qu'on pourrait discuter dans le nom de la prochaine mise à jour de notre protocole. Fait qu'on aurait peut-être plus besoin justement  de donner la dose charge. Une espèce de dose de charge. Ça pourrait juste être  plus cinq, puis c'est la même dose une fois par jour jusqu'à la fin. D'un autre côté, ça ne cause pas vraiment de problèmes de toxicité. C'est des enfants  que l'enfant arrive à l'urgence, il n'est pas bien, on arrive au milieu de la nuit,  il reçoit une dose. C'est pas mauvais qu'il reçoive une autre dose rapidement,  puis ça fait une espèce de petite dose de charge. Il n'y a pas de toxicité, mais c'est quelque chose qu'on va discuter. Et toi Stéphanie,  comme pharmacienne, tu as souvent des ruptures de stock à gérer. Qu'est-ce  que tu fais si la céfixime tombe en "back order"? C'est arrivé dans les dernières années  qu'on a eu des ruptures de stock de céfixime, entre autres. On avait choisi la céphalexine à ce moment-là comme alternatif, mais je pense que sur nos  feuilles d'ordonnance pré-rédigées, on l'a laissée au cas où il y aurait une rupture de stock.  C'était un petit peu moins efficace contre nos E. coli, mais c'était une alternative qu'on trouvait  sécuritaire, pratique d'utilisation, pratique à utiliser. On avait aussi considéré le Clavulin  (amoxicilline-clavulanate), qui est quand même moins bien toléré; avec un risque de diarrhée. Puis qu'il y ait aussi une béta-lactame. La céphalexine aussi, mais il y a quand  même parfois des bactéries qui vont développer de la résistance  au Clavulin. C'est sûr que si on avait une grosse rupture de stock de céfixime encore,  j'imagine qu'on réévaluerait notre choix avec nos sensibilités les plus récentes. C'est parti, ma famille, jusqu'à la prochaine rupture de stock. Là,  on a parlé d'IV-per os (PO). Quand tu passerais du traitement IV, l'enfant va un peu mieux. C'est quand tu passes vers le per os (par la bouche)? C'est ça. Chez le patient de plus de  30 jours, on peut passer per os. Lorsque le patient a des signes d'amélioration,  le résultat de notre culture, il va permettre de donner un traitement par la voie orale. En fait, notre antibiogramme est sorti. On peut trouver un  antibiotique plus approprié. Puis l'enfant ne fait plus de fièvre. Puis les parents sont à l'aise de traiter. Je me souviens de toi, Brigitte. Quelle serait la durée  de traitement que tu donnerais pour compléter ce traitement antibiotique? On pourrait les séparer  pour un enfant de moins d'un mois de vie et la durée de traitement pour ceux de plus d'un mois. Les enfants plus jeunes, on veut les traiter un peu plus longtemps parce  qu'on s'inquiète de différents facteurs comme l'absorption du médicament et tout.  On est assez conservateurs dans cette population-là. Puis on va  garder un traitement d'environ 14 jours pour le nouveau-né, donc l'enfant de moins d'un mois. La durée du traitement intraveineux versus per os (PO), c'est très débattu. Je pense qu'on n'a  pas de réelles données qui supportent le timing du changement. Probablement qu'on devrait faire  quelque part autour de 5 à 7 jours par la veine avec un relais par la bouche ensuite. Mais ça dépend vraiment des différents facteurs chez ce nouveau-né, de son âge, notamment en  termes de son 0-30 jours. Ça peut avoir un impact. C'est différent un 2 jours puis un 28 jours. Exact. On va être très prudents dans cette catégorie de patients.  Chez les enfants plus vieux, on est dans des durées de 7 à 10 jours. Évidemment, ça va dépendre de différents facteurs, notamment parfois le germe,  les comorbidités, mais chez un enfant qui va bien, probablement qu'un traitement de  7 jours est approprié. Éventuellement, on a de plus en plus de données qui pourraient  suggérer qu'un traitement plus court de 5 jours pourrait également être efficace. Mais c'est un  autre aspect sur lequel il va falloir travailler dans notre prochaine itération de guide clinique. En effet. Super. Maintenant qu'on a parlé des traitements,  je pense que ça a été très clair et bien résumé de votre part. Merci. On pourrait parler des prophylaxies. Il y a une  catégorie de patients qui se méritent de continuer une antibio-prophylaxie. Ça serait dans quel cas que c'est indiqué? La plus grande catégorie de patients qui aient  besoin de prophylaxie, c'est les patients qui ont ce qu'on appelle des reflux vésico-urétéraux. Ça,  ce sont des malformations de l'arbre urinaire qui font en sorte que l'urine, au moment de  la contraction de la vessie, va aussi remonter vers les reins. C'est ce qu'on appelle le reflux. Il y a différents grades de reflux. Les grades les plus élevés, donc ceux où il y  a continuellement de l'urine qui part de la vessie et qui remonte vers les reins,  c'est ceux-là sur lesquels on veut prévenir les infections en donnant une prophylaxie. J'accélère. Je vois le temps qui passe. Stéphanie, pourrais-tu nous résumer c'est quoi les molécules qu'on  utilise en prophylaxie? Oui, le choix le plus fréquent, c'est le triméthoprine-sulfaméthoxazole  (TMP-SMX), donc le Septra ou Bactrim, dépendamment d'où on se situe au Québec, qu'on va donner à la  pathologie de 2 à 4 mg par kg par jour en TMP, une fois par jour. C'est sûr qu'avant de donner  du triméthoprine-sulfaméthoxazole, il y a des points à considérer. Par exemple, on ne peut pas le donner chez les nouveaux-nés en bas d'un mois parce qu'il y a  un risque théorique de kernictère, ça va déplacer la bilirubine. En pratique, je dirais que c'est en  bas d'un mois qu'on n'en donne pas, même si dans la littérature, c'est plus de deux mois qui est  recommandé. Il faut aussi penser que la solution orale commerciale est en rupture de stock depuis  plusieurs années, puis les magistrats, ils ne sont vraiment pas bien tolérés par les enfants. On n'a pas de recette qui goûte vraiment bon. Ils sont compliqués à faire. Donc,  si on envisage de donner du Septra dans le fond,  c'est qu'il faut penser peut-être d'utiliser des fractions de comprimés. Une dose qui va marcher avec les fractions de comprimés, c'est peut-être la solution  la plus pratique. Évidemment, il ne faut pas le donner si on a un déficit en G6PD,  donc il faut penser à ça quand même. Chez les nouveaux-nés,  lorsqu'on doit utiliser une prophylaxie, on va utiliser surtout l'amoxiciline. À Saint-Justine, on donne une dose de 20 mg par kilo, qui est une dose  un peu historique aussi, ou traditionnelle qu'on utilisait, mais dans la littérature,  on voit des doses de 10 à 15 mg par kilo. Ça aussi, j'ai des appels des pharmaciens  communautaires là-dessus. Une prophylaxie, en général, c'est un tiers à un quart de la dose  de traitement, ou un quart à un tiers de la dose de traitement, si on fait dans l'ordre. Donc, on peut penser qu'une dose d'infection linéaire, c'est 50 mg par kilo, donc un tiers,  ça ferait autour de 20, et un quart, ça ferait autour de 10 à 15. Donc, c'est des doses qui  sont correctes. La nitrofurantoïne est aussi souvent un excellent choix de prophylaxie. Ça donne vraiment une bonne concentration urinaire, puis il y a peu de résistance,  en fait. La dose, c'est 1,5 à 2 mg par kilo par dose. Par contre,  il n'y a pas de solution orale commerciale. Le pharmacien peut faire une magistrale. Puis des fois, dans ce cas-là aussi, si on envisage  de donner ça, c'est peut-être pratique d'acheter la dose pour faire des fractions de comprimés qui  sont commerciaux. Je voulais juste donner un petit détail, un petit ajout sur la nitrofurantoïne. Ce n'est pas un bon choix de traitement dans une infection urinaire fébrile ou  une infection urinaire haute, parce que ce n'est pas vraiment absorbé. Donc,  ce n'est pas un choix de traitement pour ça. Pour une infection urinaire basse, c'est correct. Mais comme on le disait des fois, c'est difficile de distinguer en pédiatrie.  C'est dommage parce que ça peut être vraiment tentant parce que quand on a un antibiogramme,  souvent une bactérie, par exemple, elle va souvent être sensible à la  nitrofurantoïne. Ça fait que c'est souvent bien tentant d'utiliser. C'est souvent naturel. Merci d'avoir suivi cette précision. Pour faire attention à ça. Je trouve ça intéressant quand même que les antibiotiques prophylactiques,  ce soit juste une prise au coucher. Donc,  c'est quand même facile pour les parents. Je retiens bien, un quart à un tiers aussi. Mes fractions sont loin. C'est très bon à savoir.  Parce que j'ai vu aussi de la céphalexine en antibiotique de prophylaxie. Je n'avais pas vraiment de dose, mais je me suis fait un peu aussi à ces  proportions-là. Excellent. Donc, j'aurais une petite question avant de terminer. Est-ce qu'il faudrait éviter le Septra en prophylaxie si,  par exemple, dans mon antibiogramme, mon E. coli montre qu'il est résistant au Septra?  Oui, bien, c'est une espèce de débat entre les spécialistes. En principe, lorsqu'un patient est  sous prophylaxie et qu'il fait une infection urinaire, bien, c'est certain que la bactérie à  laquelle il va faire une infection, elle va être résistante à son antibiotique prophylactique.  Donc, peut-être que son antibiotique a permis de prévenir plein, plein, plein d'autres infections. Puis là, bien, c'est celle-là qui ressort. Par contre, il y en a qui vont penser que  s'ils développent cette infection-là, c'est parce qu'il est colonisé avec des bactéries  résistantes. Donc, à ce moment-là, on devrait changer d'antibiotique. Donc, c'est une question qui est pas résolue à mon avis Pis il y en a aussi qui, pour éviter ça, qui vont prôner un espèce d'alternance d'antibiotiques Donc on va faire 1 mois avec un antibiotique le mois suivant avec un autre, le mois suivant avec un autre [...] Pis ils vont alterner comme ça pour éviter de sélectionner des bactéries résistantes Moi, personnellement, j'ai l'impression que c'est très très mélangeant pour les parents de faire ça Mais eum, c'est ça, c'est une question qui pourrait être plus étudiée. D'accord donc je comprends qu'il y a vraiment 2 écoles de pensées, qu'on peut voir les deux en clinique. Oui. Pour terminer, est-ce que [Brigitte] t'aurais des mesures non-pharmacologiques à proposer aux parents, disons après un épisode d'infection urinaire? Chez l'enfant plus jeune, qui est encore aux couches c'est plus difficile de prévenir.

C'est sûr qu'on leur dit:

"Changez la couche, dès qu'elle est souillée" Mais tant et aussi longtemps que l'enfant est en couche, il peut refaire des infections urinaires à cause du contact avec les selles Faque on ne s'en sort "pas". Et là je parle d'un enfant qui n'aurait pas d'autres facteurs de risque; d'autres prédispositions. Chez l'enfant plus vieux, qui lui est continent, qui ne porte pas de couches, Mais qui fait des infections urinaires fréquemment, Ben il faut vraiment traiter la dysfonction d'élimination Donc faut rechercher la constipation; faut s'assurer que l'enfant ne se retient pas Parce que l'urine qui stagne dans la vessie, ben c'est un milieu propice pour les bactéries. Donc chez ce patient là, on va vraiment recommander aux parents d'instaurer une routine d'élimination, puis s'assurer qu'il ne soit pas constipé Parfait, merci. Puis, est-ce que t'aurais des signes d'alarme pour les intervenants de première ligne, comme les pharmaciens communautaires? Qui sont, juste à garder en tête. Ouais, ben, si vous voyez un enfant, ben un jeune enfant qui se présente avec des vomissements pis de la fièvre Ben ça peut être important de référer ces patients-là à la salle d'urgence, parce qu'il faut éliminer une infection urinaire, surtout chez les très très jeunes enfants Qui n'ont pas d'autres symptômes. Chez un enfant qui est déjà sous traitement, on dit que les symptômes systémiques d'une infection urinaire haute Avec un bon traitement, dans les 48 heures, ne devrait plus faire de fièvre Donc, tsé, un patient, qui reconsulterait son pharmacien pour des raisons De réapparition de la fièvre ou d'autres symptômes, ben là ces patients-là aussi devraient être redirigés pour une réévaluation Parce qu'après 48 heures, normalement les enfants ne devraient plus faire de fièvre avec un traitement qui est efficace. Parfait, merci du rappel. Donc on va mettre les références utiles dans la description du balado. Donc merci à vous deux, d'avoir été là pour parler d'infections urinaires Et merci à vous, cher public, de nous avoir écoutées, à "mg par kilo". Abonnez-vous sur toutes les plateformes accessibles dans la description pour ne rien manquer. Je vous invite également à laisser une réaction, un commentaire et à partager si vous avez aimé. Et le prochain épisode va porter sur l'asthme en pédiatrie. Tourlou!