Épisode 1 | Bases en pédiatrie et pharmacocinétique

Avec Hélène Roy et Laurence Bertrand, pharmaciennes au CHU Sainte-Justine, nous allons:  

• décrire les paramètres pharmacocinétiques en pédiatrie (absorption, distribution, métabolisme, excrétion) ;  
• identifier les principales particularités pédiatriques ;
• fournir des références de bases en pédiatrie.

*Ce premier épisode se veut une introduction à la pharmacothérapie en pédiatrie. Les épisodes subséquents traiteront de sujets cliniques variés et les concepts abordés dans l'épisode 1 seront réutilisés.

Références
-  Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology--drug disposition, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1157-67.
-  Guide de formulations magistrales
-  Guide pratique des médicaments en néonatalogie 
-  Centre IMAGe
-  Taketomo, C. K., Hodding, J. H., & Kraus, D. M. (2018). Lexicomp pediatric & neonatal dosage handbook: An extensive resource for clinicians treating pediatric and neonatal patients (25th edition.). [Place of publication not identified]: Lexicomp/Wolters Kluwer.
-  Turgeon J, Hervouet-Zeiber C, Ovetchkine P, Bernard-Bonnin AC, Gauthier M. Dictionnaire de pédiatrie Weber. 3e éd. Montréal (QC): Chenelière; 2015.
-Marceau, N. (Animatrice). Épisode 78: Utilisation des médicaments hors indication en pédiatrie [balado]. Mars 2024. Dans: Trait pharmacien. Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.)

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Captation et montage: Philippe Lacroix, spécialiste en audiovisuel
Musique: Samuel Ross
Logo: Équipe des communications et du graphisme du CHU Sainte-Justine
Montage pour les réseaux sociaux: Pierre-Antoine Bernard
Idée originale, réalisation et animation: Émilie Roy-St-Pierre
Collègues, ami(e)s et famille, merci infiniment pour votre précieux soutien.
Un merci particulier à Katrine Louis-Seize, conseillère en communication, pour son support indispensable.

En collaboration avec le CHU Sainte-Justine, membre du Réseau mère-enfant de la francophonie.  

© mgparkilo 2024

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Transcript

0:01

Bienvenue à « Milligrammes par kilo », un balado qui parle de médicaments en pédiatrie.  L'information contenue dans ce balado ne remplace pas le jugement professionnel. Il s'agit d'un  survol de divers sujets pour les professionnels de la santé ou pour toute personne intéressée. Bonne écoute! Salut tout le monde! Émilie Roy-St-Pierre, pharmacienne en pédiatrie  générale et votre animatrice pour le tout nouveau balado « Milligrammes par kilo ». Donc tout rime, c'est très beau! Donc je suis vraiment excitée,  c'est le premier épisode aujourd'hui et j'ai la chance d'avoir mes très chères  collègues de travail, Hélène Roy, pharmacienne et Laurence Bertrand,  pharmacienne. Donc je vais vous laisser vous présenter dans l'ordre que vous voulez. Bon, on peut commencer. On va commencer avec les doyens. Donc moi j'ai gradué de mon bac en  pharmacie en 99, donc dans un autre siècle, puis j'ai complété ma maîtrise en 2000. J'ai commencé à travailler à Sainte-Justine tout de suite en finissant. Dans ma maîtrise,  j'avais fait deux mois de stage ici, puis ils m'ont aimé, j'ai aimé ça ici,  ça fait que j'ai continué. Je fais de la pédiatrie générale,  je me suis occupée du stewardship d'antibiotiques jusqu'à tout récemment. Puis depuis presque deux ans, je suis chef adjointe soins,  enseignements et recherche encore ici. Excellent! Un match parfait! Merci! Moi j'ai gradué du PharmD en 2021. Mon premier contact avec la pédiatrie,  ça a été dans mon stage de quatrième année du PharmD. J'ai fait un stage de deux mois ici,  j'avais Hélène même comme maître de stage. J'ai vraiment eu un coup de cœur pour la pédiatrie. Et pour moi! Et pour toi aussi! Ensuite, j'ai fait ma maîtrise, ma résidence à Sainte-Justine,  puis maintenant je travaille en pédiatrie générale  ici à Sainte-Justine. Puis j'ai aussi un intérêt pour les maladies infectieuses. Excellent! Un gros merci à vous, mes très chères collègues,  d'être avec moi aujourd'hui. C'est un plaisir. Donc, d'entrée du jeu Hélène,  est-ce que tu pourrais nous rappeler c'est quoi la pharmacocinétique? Oui, la pharmacocinétique, c'est un gros sujet. On va essayer de rentrer ça dans  notre temps imparti aujourd'hui. Donc, si on regarde juste les principes de base,  l'effet d'un médicament, ça va être lié à sa concentration qu'on a au site d'action. Dans la pratique de tous les jours, on n'est pas capable d'aller mesurer le médicament au  site d'action. C'est à dire qu'on va mesurer, dans le fond, la quantité qu'on a dans le sang,  donc nos concentrations plasmatiques, qui vont être un reflet de ce qu'on  va retrouver au site d'action. On sait que si nos concentrations plasmatiques vont changer,  les concentrations au site d'action, où le médicament est efficace, vont aussi changer. Puis on sait un peu ce qui fait changer les concentrations plasmatiques,  c'est qu'est-ce qui rentre dans le corps, puis qu'est-ce qui va en sortir. Donc,  gros principe de base, c'est ça, qu'est-ce qui rentre, qu'est-ce qui sort. Super. Donc, ce que je comprends, c'est en gros le fameux “ADME” qu'on apprend à l'école:  Absorption, distribution, métabolisme, élimination. C'est un peu ça qu'on va résumer avec ça. Puis là,  la pharmacocinétique, c'est quoi la différence avec la pharmacodynamie? Oui. La pharmacocinétique, ça va être plus l'effet, tu as parlé d'absorption, distribution,  métabolisme, élimination, c'est l'effet du corps sur le médicament. La pharmacodynamie,  c'est plus l'effet du médicament sur le corps. En pédiatrie, la pharmacocinétique, on aimerait savoir encore plus de données, mais c'est quand  même un secteur qui a été étudié. Comparativement à la pharmacodynamique, on en a des données pour  plusieurs médicaments, mais c'est moins connu que la pharmacocinétique. On sait qu'il y a plusieurs  changements au niveau de la pharmacocinétique des médicaments pendant toute la croissance,  dont de la naissance jusqu'à..., nous autres, on s'en occupe jusqu'à 18 ans. Après ça, c'est aux adultes. Mais il va se passer plein  de choses, il va y avoir une maturation de la fonction rénale, la fonction hépatique,  il va y avoir une redistribution des fluides corporels, puis, entre autres,  comme différences. Ces différences-là vont être très importantes dans le premier mois de vie. Il y a une différence marquée dans les paramètres pharmacocinétiques,  des différences qui vont être quand même importantes dans la première année. Puis,  rendu à un an, on commence à se rapprocher un peu des paramètres des adultes. Puis,  tous ces changements pharmacocinétiques, c'est ça qui a amené à une phrase très célèbre en  pédiatrie, c'est que “les enfants ne sont pas des petits adultes”. Ce qu'on veut dire par là, c'est que si on a un enfant qui fait le quart du poids d'un adulte,  on ne peut pas juste prendre la dose adulte et la diviser en quatre, parce qu'il y a des  changements dans l'absorption, la distribution, le métabolisme, l'élimination. Donc c'est ça que  c'est plus compliqué que ça, déterminer quelle dose un enfant a besoin. On retient, je pense que c'est très bien résumé. Merci Hélène. Je reviens vers toi Laurence,  pour le premier paramètre pharmacocinétique, le fameux grand A, l'absorption. Oui, si on commence par l'absorption. L'absorption,  c'est le passage du médicament de son site d'administration à  la circulation sanguine. Puis, on a différents sites d'administration. On a la voie orale, intranasale, topique, inhalée, intramusculaire, intraveineuse, puis j'en passe.  Puis, selon les voies d'administration en pédiatrie, l'absorption peut être plus ou  moins grande. Ce qui peut faire varier aussi la biodisponibilité, qui peut être différente  en pédiatrie versus chez l'adulte. En fait, la proportion de la dose qui se rend à la circulation  sanguine. Si je passe les voies d'administration rapidement, c'est pour ça que la voie orale,  le pH gastrique est plus élevé chez les nouveaux-nés, puis les chez les jeunes bébés. En partie à cause qu'il y a une diminution de la sécrétion d’acide,  il y a une fréquence de l'alimentation qui est plus élevée. Ça peut surtout avoir un impact sur  les médicaments qui sont sensibles à l'acidité. On voit aussi une variation dans la vitesse de  vidange gastrique qui est plus longue, puis la motilité intestinale qui est diminuée. Puis aussi, la surface d'absorption est plus petite en pédiatrie. Ok. Donc, bref, je retiens que la vitesse d'absorption orale est plus lente chez  les nouveaux-nés et les jeunes bébés vs. un adulte ou un adolescent et un adulte. Oui, absolument. Généralement, c'est ça. Pour ce qui est de la voie topique, c'est autre chose. La peau est plus mince, bien perfusée. Le ratio de surface corporelle sur le poids,  est plus grand que pour l'adulte. Ça favorise vraiment beaucoup l'absorption. Quand il y a une prescription d'une crème ou d'un gaz, il faut vraiment penser qu'il  peut y avoir une absorption systémique qui peut être significative chez les bébés et les jeunes  enfants. Pour ce qui est de la voie intrarectale, c'est surtout une voie qu'on considère  qu'il y a une absorption erratique en pédiatrie. Il y a beaucoup de contractions, donc il  peut y avoir une expulsion possible du médicament. On va l'utiliser surtout pour des médicaments qui  ont des larges intervalles thérapeutiques. On peut le voir avec acetaminophène ou le naproxène.

On peut aussi voir leur efficacité: 6:38

si l'enfant a une fièvre qui a diminué, s'il est mieux.  Aussi on l’utilise quand il y a d'autres voies qui ne sont pas possibles. Comme par exemple, les patients épileptiques qui peuvent partir à la maison avec du diazepam  intrarectal à donner en cas de crise d'épilepsie. On peut les utiliser dans ces cas-là. J'imagine qu'on peut les utiliser, car ça a déjà été étudié. Là, tu as  parlé du naproxène. Moi, des fois, j'ai des appels qui me demandent  pourquoi est-ce qu'on ne peut pas donner le ibuprofène par voie intrarectale? Est-ce que vous avez vu des études ? ... ou l'absence d'études? En fait, c'est un peu un genre d'extrapolation qu'on a décidé  de faire comme équipe de pharmaciens ici, à Sainte-Justine. Le naproxène,  il y a des suppositoires. On le sait que ça a été étudié. Ça ne nous dérange pas de donner. Des fois, c'est la solution orale qu'on va donner par  voie intrarectale. Avec l’ibuprofène, il n'y a pas de suppositoire de l’ibuprofène. Ça a été moins étudié. Donc on ne préfère pas l'utiliser. À cause,  comme Laurence disait, que c'est vraiment erratique. On ne sait pas, il va-t-il y en avoir plus? Il va-t-il y en avoir  moins d'absorbé? Même si on peut mesurer l'efficacité,  on a d'autres anti-inflammatoires qui ont été étudiés. On aime mieux ceux-là. Merci pour cette parenthèse, naproxène. Je te laisse continuer avec les autres voies. Oui, pour la voie intramusculaire, celle-là aussi,  ce n'est pas notre voie préférée parce qu'il y a une diminution du flot  sanguin. Il y a une moins bonne contraction. Il y a plus de densité de capillaires. On ne l'utilise pas vraiment, à part pour quelques exceptions. Surtout,  on peut penser aux vaccins. On va pouvoir l'administrer par voie intramusculaire. Des  fois, il y a aussi des vaccins qui sont administrés sous-cutanées. Finalement, pour la voie intraveineuse, c'est sûr que c'est la voie qui est couramment  utilisée en centre hospitalier. On est sûr de la biodisponibilité qui est de 100 %. On est sûr de l'efficacité avec cette voie-là. C'est sûr que c'est une voie qui est invasive.  Dès que possible, on va pouvoir passer à une voie qui est moins invasive, comme la voie orale,  quand l'enfant va mieux aller et qu'il va se remettre à manger, à s'alimenter. Parfait. Excellent. Je te repasse la balle, comme au ping-pong ou au tennis, pour la distribution. Oui. Bon. Là, Laurence a fait passer le médicament dans le sang. Maintenant, on veut qu'il se rende au site où on a besoin qu'il soit utilisé, qu'il soit efficace,  le médicament. Les sites vont être plus ou moins difficiles à pénétrer. Une des  choses qui va favoriser, c'est si on a un site qui est bien irrigué. On parlait de la peau. Souvent, c'est comme une place que c'est facile à aller pénétrer. Pour  exprimer, dans le fond, notre distribution, on va souvent parler du volume de distribution. Plus le volume de distribution va être grand, comme chez l'adulte. Plus le volume est grand,  plus le médicament est distribué. Plus il est petit, moins le médicament est distribué. En pédiatrie, on se fie aussi là-dessus, le VD. Le VD est influencé par différents  trucs, la liaison aux protéines plasmatiques, entre autres. Ça,  ça va être la proportion du médicament qui soit liée aux protéines ou qui est libre. Puis, on sait que la proportion du médicament, la portion qui va être efficace,  ça va être la portion qui est libre. Mais c'est aussi la portion du médicament qui va  être éliminée. Ça, tu ne sais pas de quel bord ça va aller, on ne le sait pas toujours. Le fait que le médicament soit lipophile ou hydrophile, ça va aussi influencer les tissus où  il va se distribuer. Puis, il y a certains tissus aussi qui peuvent être plus difficiles à pénétrer.  Je pense, passer la barrière hémato-encéphalique, ça est difficile en général. Ça fait que là, tu énonces beaucoup de concepts. Peut-être que c'est un peu abstrait,  mais on va les illustrer tantôt avec des cas. C'est qu'en pédiatrie, ces concepts-là,  ils s'appliquent autant, peu importe l'âge du patient qu'on traite. En pédiatrie,  on voit qu'on a un changement dans plusieurs de ces paramètres-là encore. Ça fait que les protéines plasmatiques, par exemple l'albumine, on sait qu'il y en a  moins chez le nouveau-né. Donc, on va avoir une proportion plus grande de médicaments  qui est libre. Donc, plus grande proportion efficace, plus grande proportion éliminée. On sait qu'aussi, les médicaments qui vont aller déplacer, des médicaments qui pourraient être liés  à l'albumine, mais ça peut avoir un impact chez les enfants. Puis, il y a un bon exemple de ça,  c'est la ceftriaxone, qu'on peut déplacer de ses sites de liaison. Puis, à ce moment-là,  c'est pour ça qu'on n'aime pas l'utiliser chez les enfants, en bas d'un mois en général. Dans le doute, on prend son cousin, ou “jumeau”, la céfotaxime. Oui, c'est ça. Parfait. Après ça, la proportion d'eau et de gras aussi va changer. Les bébés vont avoir une plus grande,  les nouveaux-nés vont avoir une plus grande proportion d'eau. C'est à peu près 75 à 80 %. Puis, on va avoir des valeurs adultes vers l'âge d'un an qui ressemblent à 60 %. Puis là, bien,  s'ils ont plus d'eau, bien, ils ont moins de gras. Ça existe à 15 % vers la naissance,  puis 20 à 25 % vers l'âge d'un an. Donc, des médicaments qui sont plus hydrophiles dans la première année de vie vont avoir un  plus grand VD parce qu'il y a une plus grande proportion qui est de l'eau. Évidemment, la  perméabilité de certaines barrières; je parlais de la barrière hémato-encéphalique;  on sait qu'en bas d'un mois, cette barrière-là, elle est plus perméable. Ça fait que quand on  veut traiter une méningite chez un jeune bébé, nos antibiotiques vont mieux pénétrer. Mais tout  

pénètre mieux aussi: 11:16

On a plus de chances d'avoir une méningite chez un jeune bébé en  bas d'un mois parce que les virus, les bactéries vont plus passer aussi, comme les médicaments. C'est très logique. C'est très physique. Oui, oui. Excellent. Merci. Donc, je reviens à toi, Laurence. Est-ce que tu pourrais nous résumer maintenant les principes de métabolisme des médicaments? Oui. Pour commencer, on retrouve des enzymes qui vont métaboliser les médicaments dans  plusieurs organes. L'organe auquel on peut penser,  c'est surtout le foie qu'on retrouve le plus d'enzymes. On peut penser au cytochrome P450. En pédiatrie, la maturation de ces enzymes-là,  de ces cytochromes-là, ça a un impact important sur l'élimination des  médicaments. Ça fait qu'il y a un impact sur l'efficacité, sur l'innocuité. J'ai quelques exemples. Par exemple, les cytochromes 2C9, 2D6, eux sont pleinement  fonctionnels rapidement après la naissance. Le 2C19 à 6 mois ; 3A4, 2E1 à 1 an ; 1A2 à 10 ans. Mais il faut aussi penser que les enfants ne sont pas toujours désavantagés par l'immaturité  des enzymes hépatiques. Parfois, il y a plusieurs enzymes qui peuvent métaboliser les enfants. Une  voie qui peut être mineure chez l'adulte peut prendre plus de place chez le nourrisson. Ça fait que c'est sûr que l'impact va dépendre de la nature du médicament,  de l’index thérapeutique et du nombre de processus d'élimination. Puis ensuite,  quand les voies sont matures, les enfants peuvent même métaboliser certains médicaments  plus rapidement que les adultes. On peut penser aux anticonvulsivants (carbamazépine,  acide valproïque), avec les enfants qui peuvent avoir quand même de bonnes doses. Donc, on voit que même au niveau du métabolisme, la transformation du médicament dans une forme qui  peut être facilement éliminée par le corps change aussi beaucoup chez l'enfant. C'est vraiment un  beau résumé de l'ADM. Ça nous fait enchaîner sur le processus d'élimination (E), qui regroupe  plein de mécanismes d'excrétion pour éviter qu'on accumule et avoir plein d'effets secondaires. Pour l'élimination, les médicaments sont éliminés principalement par les reins  ou le foie. En pédiatrie, la néphrogénèse est complétée à 36 semaines de gestation,  donc la formation des reins. Le taux de filtration glémurlaire prend environ 12  mois avant d'atteindre celui de l'adulte. La sécrétion tubulaire va se maturer au cours de la première année de vie.  C'est surtout les médicaments qui vont être éliminés par les reins qui vont  avoir un temps de vie plus prolongé chez les nouveaux-nés. En pratique,  je dirais que c'est surtout dans la première semaine de vie, le premier mois de vie,  qu'on va avoir des ajustements de doses, surtout pour les antibiotiques. Ensuite, la maturation rénale va continuer durant l'enfance. Même qu'à 12 ans,  la taille et le poids des reins vont doubler par rapport à la naissance. Il y a des enfants  qui peuvent éliminer de façon rénale des médicaments plus rapidement que l'adulte. Par exemple, la vancomycine, qu'on part directement à que  6 heures en pédiatrie parce qu'il élimine vraiment rapidement. Laurence t'a mentionné tantôt le temps de demi-vie. Est-ce que,  juste pour nos auditeurs, rappeler c'est quoi exactement? Oui. En fait, c'est le temps que ça prend pour diminuer la concentration  du médicament dans le corps de moitié. Ok. Donc après 5 demi-vies, on peut dire qu'il n’y en a plus. Oui. 5 à 7 demi-vies environ. C'est bon. Là, en parlant d'insuffisance rénale, euh pas d'insuffisance rénale,  mais des reins, en fait. En insuffisance rénale, justement, comment t'ajustes les  doses? Est-ce que tu as des références qui changent versus la population adulte? C'est environ les mêmes outils pour les ajustements de doses. Pour ce qui est de  la calcul de la clairance, on prend la formule de Schwartz en pédiatrie,  qui prend en compte la taille, la créatinine, puis la variation de la surface corporelle,  qui peut beaucoup varier dans l'enfance. C'est surtout ça qui peut varier VS versus l'adulte. Ok. Parfait. Parce que c'est ça, si on prend nos tables de Schwartz, pas de Schwartz, excuse-moi,  de Benett, comme on a l'habitude d'utiliser chez l'adulte, on peut les prendre en pédiatrie,  sauf que ces références-là sont estimées pour une surface corporelle adulte. C'est pour ça qu'en prenant la formule dont Laurence vous parlait, ça tient compte de la  surface corporelle. C'est ça qu'on peut prendre le chiffre puis l'utiliser dans ces tables-là. Excellent. Parfait, merci. Donc, là, on va essayer d'intégrer toute notre  ADME dont on vient de parler avec un petit cas. Donc, j'ai un cas pour toi, Hélène, qu'on voit assez fréquemment en pédiatrie générale. Nous  faisons toute la pédiatrie générale ici. Donc, un bébé d'un mois qui fait de la température. Puis là, il arrive, il fait plein de bilans. On le couvre avec des antibiotiques  empiriques. Donc, on ne sait pas ce qu'on traite,  mais on tire large pour être sûr de couvrir notre bactérie, notre foyer. Donc, on le met sous ampicilline et tobramycine, puis on attend les résultats de culture,  puis on va voir qu'est-ce que ça va donner. Plus particulièrement,  est-ce que tu pourrais m'éclairer un peu sur les doses de tobramycine? Il  y a des questions qui reviennent souvent sur cette aminoside. Oui, oui, oui. On a travaillé là-dessus. On  se fait des feuilles d'ordonnances pré-rédigées pour ça, justement. Parce que quand on regarde dans la littérature, les doses peuvent varier un petit peu, mais il y  a quand même des constantes qui reviennent. Notre tobramycine, on la donne de façon plus espacée,  puis on a des doses qui sont un petit peu plus élevées. Donc, ici, ce qu'on fait,  ce qu'on a décidé en équipe d'utiliser comme dose, c'est pour les bébés qui auraient plus qu'un mois,  on utilise une dose de 2,5 mg par kilo par dose intraveineuse qu'on donne aux 8 heures. Pour les bébés dans le premier mois de vie, mais même de 7 à 30 jours,  ça, tu sais, on se rappelle, on dit dans le premier mois de vie,  les paramètres pharmacocinétiques, il y a des modifications qui sont importantes.  On va plutôt utiliser pour ces bébés-là une dose de 3 mg par kilo par dose qu'on donne aux  12 heures. Ça fait que là, une dose un petit peu plus élevée, puis un intervalle un peu étendu. Ça rejoint des choses dont on a parlé dans tous nos paramètres pharmacocinétiques. Donc,  la dose qui est un petit peu plus élevée, le 3 mg par kilo par dose versus le 2,5, c'est parce que,  dans le fond, la tobramycine, c'est un médicament qui est hydrophile. On se rappelle,  on a parlé, les bébés, ils ont une plus grande proportion d'eau. Donc, ça va faire qu'il va y avoir un volume de distribution qui va être plus grand. Donc, on a  besoin de donner une dose un peu plus élevée pour être capable d'avoir des pics de notre tobramycine  qui vont être équivalents à ce qu'on aurait pour un enfant qui est plus vieux. Puis après ça,  bien, le donner aux 12 heures versus aux 8 heures, bien là, c'est vraiment le classique:  c'est les reins qui ne sont pas encore totalement fonctionnels, comme Laurence vous parlait. Ça fait qu'on veut laisser le temps à l'enfant d'éliminer son médicament. Ça fait que si on les  donne aux 8 heures comme on ferait avec un bébé plus vieux, bien, il n'éliminera pas assez. Ça ne diminuera pas une concentration qui est correcte pour éviter de la toxité. Puis on  va y en redonner, puis on va se ramasser avec des creux qui vont être un petit peu plus élevés que  ce qu'on veut. En lui laissant un petit 4 heures de plus pour l'éliminer, bien là, il est capable  de descendre à des creux qui nous satisfont puis qui vont éviter qu'il y ait de la toxicité. C'est très clair. Très bien expliqué. Merci Hélène. Oui, je l'ai expliqué souvent. J'ai eu beaucoup de résidents et d’étudiants *rires* Ça montre vraiment quel point c'est important de comprendre notre ADME. Parce que là,  je ne vais pas nécessairement retenir tout par coeur parce que je vais comprendre la  situation puis je vais pouvoir extrapoler les données parce qu'il n'y a pas tout le  temps des études ou des monographies sur chaque médicament. Merci. Donc, ça m'a vraiment, comme je vous disais, remise à jour sur la pharmacocinétique. Pour  les gens qui nous écoutent, qui font peu de pédiatrie en pratique,  je voudrais juste faire un petit tour sur les particularités,  à savoir sur cette population qu'on dit spéciale, entre guillemets. Tu veux parler un peu des formulations qui sont disponibles...? Ça,  c'est quand même quelque chose d'important en pédiatrie. Qu'est-ce que vous voudriez que les gens qui font peu de pédiatrie retiennent de cet épisode? Parler des formulations, je pense que c'est important. Les comprimés,  ce n'est pas toujours les comprimés, les capsules,  les formes solides. Ce n'est pas toujours la forme qu'on peut utiliser en pédiatrie. Premièrement, parce que les enfants ne sont pas nécessairement capables de l'avaler. Puis ça,  l'âge, ça varie auquel un enfant est capable d'avaler un comprimé.  En bas de 5-6 ans, c'est quasiment impossible. C'est même un peu plus tard, 7-8-9 ans, que les enfants viennent capables d'avaler des formes  solides. En plus de ça, toutes nos doses, on les calcule en milligrammes par kilo. Donc,  avec des comprimés, avec des capsules, on est un peu coincé dans la dose qu'on peut donner. Le liquide, ça nous permet vraiment d'avoir une dose qui est plus individualisée. Ça évite des sept-huitièmes de comprimés. Ouais, sept-huitièmes, ce n'est pas bon. Couper un comprimé en deux,  si on fait des recherches et qu'on voit que ce sont des comprimés qui  sont sécables, on coupe un comprimé en deux, ça va bien. En quatre, ça va bien. Mais couper un médicament en 7/8e, des petites graines, ou en trois, on perd vraiment de la  précision dans notre dose. Les comprimés, si on est capable de passer à ça, c'est le fun.  Quand on est rendu là, c'est plus stable, il n'y a souvent pas d'enjeux de température. On est content quand on arrive au comprimé, mais on a souvent besoin d'utiliser les formulations  liquides. Dans les formulations liquides, il y a celles qu'on va retrouver commercialement,  puis il y a les préparations magistrales qu'on va faire. On va toujours,  toujours favoriser les préparations commerciales quand elles existent. Il y a moindre de risques d'erreur de préparation. Souvent, les compagnies sont  plus capables de masquer un goût d'un médicament qui n'est pas bon versus nous autres quand on  fait nos magistrales. C'est toujours ce qu'on va favoriser quand ça existe. Il faut quand même y penser. Quand on fait nos prescriptions de médicaments  ou quand on valide les prescriptions des médecins,  des fois, les volumes peuvent être super importants. Je pense à la prednisolone. La concentration de la prednisolone, c'est 1 mg par ml. Quand on donne nos  bonnes doses pour un enfant qui a un bronchospace, mais si on se ramasse à  50 ml de prednisolone, ça a beau avoir un bon goût,  ça commence à faire une grosse dose. Après ça, on peut se tourner vers les magistrales. Les magistrales, c'est un peu notre côté “apothicaire”, vraiment d'aller faire nos  recettes qu’on va préparer. C'est des préparations liquides qui ont besoin d'être préparées à  la pharmacie. C'est important d'utiliser toujours des recettes qui sont validées. On ne peut pas inventer une recette. Il  faut vraiment suivre la recette. Pas d'imagination, pas de créativité. Je ne peux pas partir un livre de recettes de préparations magistrales. Non, tu ne peux pas être le Ricardo de la pharmacie, malheureusement. Donc, c'est  une alternative. Ça n'existe pas commercialement, c'est ce qu'on va prendre, mais comme je disais,  on aime moins ça les préparations magistrales parce qu'il peut y avoir des erreurs de  préparation, puis il y a plein d'erreurs qui sont rapportées dans la littérature. Donc, ça, c'est un risque. Le mauvais goût, comme je disais,  on a plus de misère à le masquer. Et puis, il y a plusieurs recettes qui existent. Ça fait que ça, l'enjeu d'avoir des recettes différentes avec des concentrations différentes,  c'est vraiment un risque, particulièrement quand on change de lieu, quand on passe de  la maison à l'hôpital, de l'hôpital à la maison. Ça, c'est un risque. Puis, c'est quelque chose  qu'on essaye de contourner, ce risque-là, en ayant au Québec des magistrales standardisés. Donc, il y a un programme qui s'appelle le MSQ qui est une initiative de Sainte-Justine,  mais aussi de plein d'autres organisations qui visent à avoir des magistrales standardisées au  Québec pour qu'on utilise à la grandeur du Québec toutes les mêmes recettes....Donc la même concentration. La même concentration pour avoir des soins toujours qui sont, tu sais, c'est toujours  l'objectif en arrière, d'avoir des soins qui sont plus sécuritaires pour les enfants. Donc,  ça, si on va sur le site du MSQ, les magistrales standardisées du Québec,  ça nous amène sur la page de Sainte-Justine. Puis, ces recettes-là sont accessibles. Puis, c'est  les recettes qu'on retrouve dans RxVigilance aussi maintenant. Excellent. Bon, on va mettre le lien dans la description. Puis, ça me fait justement  penser, tu sais, souvent les parents, ils s'expriment en millilitres parce  qu'au quotidien, eux, ils donnent 2 millilitres 3 fois par jour. Mais c'est autant important de valider la version en milligrammes aussi. Toujours. Parce que peut-être, nous, on est 10 fois moins concentrés ou  plus concentrés que celle du milieu communautaire,  la recette. Puis là, bien, 2 millilitres, ça peut être un facteur 10 différent. Tu veux que je te parle de mon exemple de comprimés de début de carrière? Oui, parce qu'on disait qu'on pouvait pas tout le temps les couper. Oui, oui, oui. Parce que, tu sais, c'est comme quelque chose, dans le fond, tu sais,  c'est moins de la haute voltige, tu sais, de résonner, puis quel traitement on va prendre.  Mais tu sais, c'est important de regarder les formulations qu'on donne aux enfants. Parce qu'à la fin, si on veut qu'ils prennent le médicament, il faut que ça fonctionne bien. Puis,  dans mes premières années, j'avais eu une prescription de fluor pour  un enfant qui était au centre de réadaptation Marie-Enfant. Puis, il retournait à la maison. Donc, il en avait besoin du fluor. Donc, première étape,  je vérifie. L'eau n'était pas fluorée dans sa municipalité. On a besoin d'y en donner. Médecin prescrit 0,6  mg per os DIE (1 fois par jour). Une solution orale était back order. Mais je regarde, j'ai des comprimés. Là, je vois, OK,  ça se coupe, ces comprimés-là. On rappelle le médecin. Il prend une prescription,  pas une verbale. Il refait la prescription. Il se fait refaxer la prescription. Bref, tu sais, ben, ben, ben, du niaisage pour arriver à ce  que j'ai la bonne prescription avec ma concentration à 0,5; ma dose à 0,5 mg.  Parce que j'avais vu que j'avais des comprimés d'un milligramme. Bon, il fait tout ça. On s'en va chercher le médicament pour le servir. On ouvre le pot.  Je voulais donner la moitié d'un comprimé. Et là, on se rappelle, les comprimés sont pas ronds. Ils sont en forme  d'avion! Fait que là, j'étais même pas capable d'y aller avec la moitié d'un comprimé. Bon, au final, c'était du fluor. L'index thérapeutique est vraiment pas étroit. Ça qu'on a  donné comme le cockpit une journée, puis la fin de l'avion l'autre journée, là, c'était correct. Mais tu sais, pensez que, il faut aller jusqu'au bout de  notre démarche. Puis regardez, il y a de l'air de quoi, le comprimé. T'es bonne parce que moi, quand je commande des médicaments,  je vais pas tout le temps voir physiquement. Ben, je suis juste allée le voir à la fin. C'est quand on est arrivé pour le servir,  pour l'envoyer à Marie-Enfant que je m'en suis rendu compte. Ben, c'est ça. Finalement, on l'a servi quand même. Mais j'aurais pu me faire avoir avec  un médicament avec un index thérapeutique plus étroit. Excellent. Je pense que c'est un très bel exemple qui illustre tout.  J'espère qu'on supplémente plus les gens plus en fluor aujourd’hui. Oui. On peut changer la forme de leur comprimé. Je sais pas, mais il y avait des avions,  il y avait des trains, il y en avait plein de tous des petits véhicules. Un train, ça, ça se trouve bien, par contre.[Speaker 1] Oui. C'est juste la locomotive. Bon. Puis, Laurence, toi, est-ce que t'aurais des particularités  que t'aimerais que nos collègues retiennent? Oui, mais je dirais pour compléter qu'en pédiatrie, on parle toujours en milligramme par  kilo par jour. Souvent pour les médicaments qui sont pris réguliers ou milligrammes par kilo par  dose pour les médicaments qui sont pris au besoin. Ça fait que c'est vraiment un langage adapté. On parle pas en milligrammes. Juste en milligrammes,  ça nous dit rien. Ça fait que c'est vraiment en milligrammes par kilos. Même préciser. T'es en dose ou en jour? Oui, exactement. C'est ça. Puis, il faut vraiment faire aussi  attention aux unités de mesure. Microgrammes, milligrammes. Je pense à la clonidine qui peut être prescripte dans les deux unités de mesure.  Il y a aussi des changements fréquents de dose avec le poids qui augmente avec  la croissance. Ça fait qu'il est important de réajuster les médicaments selon le poids. Toi, tu les réajuste quand? T'as-tu un cut-off? Tout dépendant, je dirais, de l'âge et du médicament. Si c'est un médicament  que l'on peut vraiment augmenter les doses, je dirais que oui. Mais si, mettons, on laissait  un enfant qui est rendu avec une dose plus adulte, là, j’irais plus avec l'efficacité. Oui. C'est toujours une question qu'on se pose quand les enfants prennent  du poids puis ils ont un traitement chronique. Moi, j'aime, en tout cas,  dépendamment des médicaments, mais j'ai souvent un 10 % en tête. Faire des modifications de doses de moins de 10 % à la part d'un médicament,  vraiment, avec un index thérapeutique bien étroit. Mais moins que ça,  je trouve que des fois, c'est peut-être juste bien du travail, pour bien du monde. Oui, puis c'est plus mêlant pour les parents. Je pense  qu'en néonatalogie, il y a eux qui ajustent leurs médicaments une fois par semaine.[Speaker 1] Oui, c'est ça. En néonatalogie, c'est différent. Oui, c'est ça. Puis sinon, je dirais que c'est sûr qu'il y a beaucoup de médicaments qui sont  hors indication en pédiatrie. Ça fait qu'il faut vraiment se servir, mettons,  de nos connaissances pharmacosynétiques. En tout cas, ce qu'on vient de dire,  ça peut vraiment nous aider à prendre un choix “risques versus bénéfices” aussi. Il y a beaucoup de jugements cliniques pour pouvoir naviguer dans ces zones grises. Et au  moins, ce, quand on est dans un établissement de santé, mais aussi en communautaire,  on peut juste s'assurer de faire des bons suivis. On connaît le profil d'effets secondaires. On connaît les paramètres pharmacocinétiques, comme vous le dites. Donc, super. En terminant,  je vous propose d'offrir un kit de départ pour les références générales en pédiatrie. Il nous reste quelques minutes pour en discuter. Je ne sais pas qui veut se lancer en premier. Moi, je dirais que ma première référence que je regarde toujours, c'est Lexicomp. Donc,  la section pédiatrique. C'est vraiment ça en premier. Le "Taketomo”. Le Taketomo On l’a aussi en livre.[Speaker 1] Ça fait que ça, c'est dans la version pédiatrique du Lexicomp. Le Taketomo, c'est  le premier auteur. Ça fait que ça, c'est notre livre préféré. Laurence disait que souvent, on est hors indication. Ça fait que c'est pas dans la  monographie qu'on va retrouver la dose. Ça nous prend d'autres types de références qui vont  nous parler des résultats d'études, qui vont nous dire est-ce que ça a été utilisé à cet âge-là. Donc, c'est important d'avoir. Je pense que n'importe où, une référence de base comme  Lexicomp, en pédiatrie, c'est vraiment bon. Ça fait que si vous êtes abonnés à UpToDate,  quelque chose comme ça, les doses dans UpToDate qu'il y a, c'est les doses de Lexicomp. Ça fait que soit être abonné ou avoir la version papier, qui est peut-être un peu moins chère, mais  qu'on peut laisser traîner dans tous les milieux de travail où il y a des enfants qui passent. Est-ce que toi, t'aurais d'autres références à proposer? Oui, c'est sûr. C'est sûr. Rapido, t'as parlé de la Néonatalogie. Le guide de Néonat, il est vraiment bien, qu'on peut retrouver en ligne,  qui est fait par toute l'équipe de Néonat d'ici. Ça fait que ces enfants-là vont  rester à l'hôpital un bout de temps, mais ressortent ensuite de ça à la maison.  Ça fait que d'avoir une bonne référence sur l'utilisation des médicaments,  où il y a vraiment - on est tout le temps, souvent - hors indication, puis de voir un peu, quand on  regarde dans deux références, des fois, on peut avoir pas exactement la même information. Ça fait que là, on voit qu'est-ce qu'il y a des gens qui travaillent dans ce milieu-là.  On réfléchit en équipe comme meilleure dose qu'ils veulent utiliser. Ça veut pas dire que,  parce que ça vient de Sainte-Justine, j'adore Sainte-Justine, puis on est super bons., souvent,  on va avoir pris des décisions, que c'est une décision qui s'applique bien à notre clientèle,  mais ça se peut que, dans un autre centre hospitalier, ou une dose qui est un peu  différente, ou basée sur, des fois, la même littérature, mais on peut arriver à une conclusion  différente. Ça fait que ça, c'est important de garder en tête, pas juste appliquer. Donc, on va les mettre dans la description, puis on va mettre d'autres références qu'on juge utiles  également, au même endroit. Donc, c'est ce qui met le point final pour notre premier épisode. Donc,  merci encore à vous, Hélène Roy, Laurence Bertrand, pharmacienne. Ça fait un plaisir, et j'espère que vous aussi, à la maison, vous avez apprécié. Donc,  abonnez-vous pour ne rien manquer. N'hésitez pas à laisser un commentaire,  à aimer, à partager à vos collègues, amis, que vous croyez qui seraient intéressés. Rejoignez-moi également pour le prochain épisode qui va porter sur les infections  urinaires avec Dr Brigitte Parisien et Stéphanie Tremblay, pharmacienne. Tourlou!